ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

I. ĐẠI CƯƠNG

Gãy hở hai xương cẳng chân là một trường hợp của gãy hai xương cẳng chân mà vị trí gãy nằm trong khoảng từ mắt cá tới mâm chày có ổ gẫy thông với môi trường bên ngoài.

II. NGUYÊN NHÂN

– Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực tác động trực tiếp ngay ổ gãy. Tổn thương phần mềm trong chấn thương trực tiếp thường nặng nề hơn chấn thương gián tiếp.

– Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực chấn thương xoắn, vặn, uốn cong làm gãy xương ở vị trí xa nơi lực tác động, đường gãy thường chéo, xoắn.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

Để chẩn đoán là gãy xương hở, cần tìm các dấu hiệu để chứng minh 2 sự việc sau:

– Có gãy xương và có vết thương.

– Vết thương thông vào ổ gãy.

– Dựa vào các dấu hiệu: Nhìn thấy xương gãy.

– Chẩn đoán xác định gãy xương hở dựa vào tổn thương phần mềm, ổ gãy thông với môi trường bên ngoài.

– Chẩn đoán độ gãy xương hở theo Gustilo:

+ Độ I: Chấn động nhẹ, vết thương nhỏ hơn 1 cm

+ Độ II: Vết thương lớn hơn 1 cm với tổn thương mô nhẹ đến vừa

+ Độ III: Vết thương lớn hơn 1 cm với tổn thương phần mềm nặng

• Độ IIIA: Tổn thương phần mềm tương xứng với vùng xương gãy
• Độ IIIB: Tổn thương phần mềm không tương xứng
• Độ IIIC: Có tổn thương động mạch

3.1.2. Cận lâm sàng

– XQuang quy ước: tư thế thẳng tư thế nghiêng

– Siêu âm mạch máu và động mạch đồ: chỉ định khi có nghi ngờ tổn thương động mạch cần phục hồi.

– Xét nghiệm CTM, đông máu, Glucose máu, GOT, GPT, URE, CRE, nước tiểu

– Điện giải đồ

– Điện tim

– Chụp CT: Xác định múc độ trong tổn thương xương phức tạp

3.2. Chẩn đoán phân biệt

– Gãy hở thân xương chày (Mã ICD 10 – S82.21)

– Chấn thương hở phần mềm cẳng chân (Mã ICD 10- S81)

– Gãy hở xương mác. Chụp X-quang để chẩn đoán phân biệt chân (Mã ICD10- S82.41)

 IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc

Xử trí gãy xương hở 2 xương cẳng chân theo đúng phác đồ điều trị dựa vào các nguyên tắc chính:

+ Cắt lọc vết thương để loại bỏ mô dập nát và các dị vật.

+ Nắn và bất động xương gãy.

+ Dùng kháng sinh hỗ trợ cơ thể chống lại vi trùng.

+ Gãy hở độ I: Điều trị như gãy kín.

+ Gãy hở độ II, III: Mổ cấp cứu xử lý vết thương phần mềm, cố định xương, tốt nhất bằng khung cố định ngoài.

+ Riêng gãy hở IIIc: Ngoài xử lý tốt vết thương phần mềm, quan trọng hơn là xử lý nhanh, sớm tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo.

+ Ngăn ngừa nhiễm trùng.

+ Đạt được sự liền xương.

+ Phục hồi chức năng sớm.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Cấp cứu thì đầu

– Đánh giá sinh hiệu và khám tổng quát.

– Săn sóc vết thương:

– Nhanh chóng băng vết thương bằng gạc vô trùng có tẩm dung dịch povido-iodine (Betadin). Nếu vết thương có dính dị vật lớn, có thể dùng kềm vô trùng lấy ra trước khi băng.

+ Lưu ý nếu bệnh nhân chưa được mổ ngay thì cứ mỗi 2 giờ, vết thương cần được tưới rửa bằng nước muối sinh lý (1-2l), sau đó băng lại bằng gạc vô trùng có tẩm Betadine mới.

+ Giữ ẩm vết thương hở giúp tăng độ ẩm bề mặt là một yếu tố quan trọng đề lành vết thương sau này.

– Đặt nẹp bất động chi bị gãy:

+ Nguyên tắc: Bất động ổ gãy qua 2 khớp và giữ thẳng trục chi bị gãy.

+ Có một số trường hợp gãy trật hay trật khớp như cổ chân, gối, khuỷu cần được nắn ngay lập tức tại phòng cấp cứu.

– Tiêm ngừa uốn ván SAT 1500UI (TDD) (Không cần tiêm nếu BN được tiêm VAT >= 3 lần trong 10 năm gần đây).

– Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch:

– Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt. Nếu trì hoãn tiêm kháng sinh sau 3 giờ thì nguy cơ nhiễm trùng tăng cao.

+ Gãy hở độ I, II: Thường dùng kháng sinh phổ rộng như Cephalosprine III 1 -2 g, sau đó thêm 1g mỗi 8 giờ.

+ Đối với vết thương bẩn, có dính đất cát, có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí như Clostridium dùng phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ.

+ Gãy hở độ III: Dùng thêm Aminoglycoside 3-5mg/kg/ngày chia mỗi 8giờ (thường bắt đầu với Gentamycin).

4.2.2. Điều trị nội khoa (Bó bột)

Gãy hở độ I, vết thương sạch, bệnh nhân đến sớm và gãy xương vững.

4.2.3. Điều trị ngoại khoa

– Cắt lọc vết thương:

+ Mở rộng vết thương vừa đủ để tưới rửa và cắt lọc.

+ Lấy bỏ các dị vật.

+ Cắt lọc mép da (cắt tiết kiệm để có thể đóng vết thương).

+ Cắt lọc mô mỡ và mô dưới da bị dập.

+ Cắt mở rộng cân giải phóng khoang bên dưới vết thương trong gãy hở độ II trở lên.

+ Cắt bỏ các cơ bị dập nát hay chết (Dựa vào: Màu sắc, còn chảy máu? Còn đáp ứng kích thích?).

+ Bộc lộ và rửa sạch gân và xương.

– Bất động xương gãy:

+ Bó bột và nẹp bột: Một số ít trường hợp gãy hở độ I và độ II. Nên chỉ định hạn chế vì khó chăm sóc vết thương

+ Bất động ngoài: Thường chỉ định trong gãy hở độ III hay trong các trường hợp vết thương dơ, có nguy cơ nhiễm trùng cao

+ Kết hợp xương bên trong: (Gồm đóng đinh nội tủy, nẹp vít, hay xuyên kim) thường chỉ định trong gãy hở độ I, II và một số trường hợp gãy hở độ III mà vết thương tương đối sạch.

– Đóng vết thương:

+ Che phủ mô quý (xương, mạch máu, thần kinh, gân) bằng cơ, cân, mô dưới da

+ Gãy hở độ I hay II, vết thương sạch có thể đóng da ngay thì đầu nhưng cần lưu ý nguy cơ nhiễm trùng nếu đóng vết thương kín

+ Có thể cắt lọc lại sau 36-48 giờ nếu vết thương phức tạp, dập nát nhiều

+ Gãy hở độ III có thể để hở da hay dùng vạt da che phủ mô quý, khâu da thì hai hay ghép da sau 5 ngày nếu vết thương sạch

– Cắt cụt chi:

+ Cắt cụt chi trong cấp cứu thường được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Gãy hở mức dộ tổn thương phần mềm nặng, có kèm tổn thương mạch máu cần sửa chữa (độ IIIC) mà không thể phục hồi hay thời gian thiếu máu nóng > 8 giờ.

+ Chi dập nát nặng mà khả năng phục hồi tưới máu kém.

+ Đa chấn thương cần cắt cụt chi khẩn cấp để cầm máu, cứu sống bệnh nhân.

+ Chi bị tổn thương nặng có thể đe dọa tính mạng ở bệnh nhân có bệnh lý nội khoa mãn tính nặng như tiểu đường…

+ Chỉ số MESS (Mangle Extremity Severity Score): chỉ định cắt cụt khi ≥ 7đ.

– Thuốc sau phẫu thuật:

+ Kháng sinh: theo phác đồ, phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ

+ Kháng viêm giảm đau NSAID: Meloxicam, Diclofenac…

+ Giảm đau: Acetaminophen +/-Codein, Tramadol…

+ Chống phù nề: Alphachymotrypsin, Senrathiopeptidase…

+ Canxi, Vitamine C, D3, …

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Tiên lượng:

+ Tốt: trong trường hợp gãy hở độ 1 độ 2, đến sớm, không nhiễm trùng, bệnh nhân không có bệnh lý nền.

+ Xấu:  Gẫy hở độ 3, gẫy hở đến muộn, vết thương nhiễm trùng, bệnh nhân nhiều bệnh lý nền.

– Biến chứng:

+ Sốc chấn thương

+ Tắc mạch do mỡ

+ Chèn ép khoang

– Nhiễm trùng

VI. PHÒNG BỆNH

– Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

– Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động gãy xương tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.

– Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xương cẳng chân.

– Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phùng Ngọc Hoà (2006). Gãy hai xương cẳng chân. Bài giảng bệnh học ngoại khoa tập 1. Nhà xuất bản y học, tr. 116-121
2. Bài giảng bệnh học ngoại khoa trường ĐH Y Hà Nội. Nhà xuất bản y học 2013
3. Phác đồ điều trị Bộ y tế 2016. Quy trình chuyên môn phẫu thuật gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng chân ở người lớn.
4. Sách chấn thương chỉnh hình nhà xuất bản y học 2020
5. Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình 2018.