BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Trào ngược dạ dày thực quản là sự hiện diện chất chứa trong dạ dày ở thực quản, một trong những bất thường thường gặp nhất ở trẻ bú mẹ.

Trào ngược sinh lý: trẻ nôn trớ khi không có yếu tố khởi phát, tốc độ tăng trưởng và phát triển bình thường.

Trào ngược bệnh lý:trẻ có biểu hiện nôn trớ nhiều lần, mức độ nặng kèm theo các biến chứng của luồng trào ngược.

Trào ngược thứ phát: trẻ có các yếu tố khởi phát trào ngược như hen phế quản, tắc nghẽn đường ra của dạ dày.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Bất thường về giải phẫu là yếu tố khởi phát trào ngược

– Góc giữa thực quản và dạ dày (góc His) ở trẻ nhỏ là góc tù, giảm dần khi trẻ lớn.

– Thoát vị qua khe làm thay đổi vị trí của cơ thắt thực quản dưới vào khoang ngực làm tăng nguy cơ gây trào ngược.

– Các bệnh tắc nghẽn đường ra của dạ dày dẫn đến tăng áp lực trong dạ dày làm gia tăng trào ngược và nôn.

2.2. Các yếu tố khác làm gia tăng trào ngược

– Thuốc: diazepam, theophylline

– Khói thuốc, rượu

– Thói quen ăn uống sai lầm

– Dị ứng thức ăn

– Một số loại thực phẩm nhiều chất béo

– Bất thường nhu động hang vị, chậm làm rỗng dạ dày

– Giãn cơ thắt thực quản thoáng qua

– Béo phì

– Tư thế nằm ngửa

– Giảm thời gian làm rỗng dạ dày và làm sạch acid

2.3. Yếu tố sinh lý

Trào ngược gia tăng khi có áp lực trong ổ bụng. Ở một số bệnh nhi đặc biệt là trẻ chậm phát triển tinh thần vận động, hiện tượng giãn cơ thắt thực quản dưới kéo dài với sự giảm hoặc mất trương lực cơ gây ra các biểu hiện trào ngược nặng.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

– Không có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu.

– Hội chứng Sandifer (hay bị chẩn đoán nhầm là ngoẹo cổ do co cứng).

– Các triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản như rát bỏng sau xương ức, nôn, trớ thường khó đánh giá ở trẻ em.

Bảng 1. Các triệu chứng lâm sàng

Bảng 2: Các dấu hiệu báo động

Biểu hiện hô hấp gợi ý mối liên quan giữa trào ngược dạ dày thực quản và hô hấp:

– Nôn và khò khè 3 giờ đầu khi ngủ

– Viêm thanh quản và hen không tìm thấy nguyên nhân

– Ngoài ra viêm tai giữa, viêm xoang mãn tính và biểu hiện khác như hơi thở hôi, sâu răng có thể liên quan đến trào ngược.

3.1.2. Cận lâm sàng

a, Siêu âm dạ dày thực quản tìm luồng trào ngược

– Siêu âm cho phép đánh giá mối liên quan giữa trào ngược và thời gian làm rỗng thức ăn trong dạ dày trước và sau khi cho trẻ ăn và đánh giá chiều dài, kích thước, độ dày của thành thực quản và lớp niêm mạc thực quản.

– Đánh giá số lượng luồng trào ngược trong thời gian 10 phút

+ Trào ngược nhẹ: < 3 luồng trào ngược/10 phút

+ Trào ngược vừa: 4-6 luồng trào ngược/10 phút

+ Trào ngược nặng: > 6 luồng trào ngược/10 phút

b, Đo pH thực quản

– Bình thường pH thực quản là 5-6,8.

– Khi acid của dạ dày trào lên thực quản làm cho pH thực quản giảm xuống.

– Phương pháp này được xem là phương pháp chuẩn để đánh giá trào ngược.

– Khi chỉ số trào ngược > 6% ở trẻ trên 1 tuổi và > 12% ở trẻ ≤ 1 tuổi được xem là bất thường.

c, Nội soi thực quản – dạ dày tá tràng

Phương pháp này cho phép quan sát niêm mạc thực quản, dạ dày tá tràng, phát hiện loét, nhiễm H.pylori, hẹp thực quản hoặc viêm thực quản hoặc lấy mảnh sinh thiết làm mô bệnh học.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

– Tắc tá tràng

– Rối loạn nhu động thực quản

– Viêm thực quản

– Dị ứng thức ăn

– Viêm, loét dạ dày tá tràng

– Thoát vị qua khe thực quản

– Bất thường sự quay cuốn của ruột

– Rối loạn nhu động ruột

– Rò khí thực quản

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Giảm các triệu chứng để đạt cân nặng và tăng trưởng bình thường.

– Khỏi viêm thực quản

– Dự phòng các biến chứng hô hấp và biến chứng khác phối hợp với trào ngược mạn tính.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị không dùng thuốc

– Bế thẳng sau khi cho trẻ ăn, nằm kê cao đầu, tư thế nằm sấp với trẻ > 6 tháng và nới rộng quần áo.

– Cho trẻ ăn từng lượng nhỏ và tăng số lần ăn, hạn chế chất béo vì chất béo trong chế độ ăn.

– Cho trẻ ăn thức ăn đặc hoặc bổ sung bột ngũ cốc vào sữa công thức

– Chế độ ăn của trẻ lớn cần hạn chế khoai tây, các sản phẩm có chứa cam quýt, nước quả, bạc hà, socola, các dung dịch đồ uống có chứa cafein. Cần cho trẻ ăn từng lượng nhỏ, tăng số bữa ăn

4.2.2. Điều trị nội khoa

* Thuốc bảo vệ niêm mạc, trung hòa acid:

– Hydroxit nhôm, magie (Phosphalugel, Maalox): 1mg/kg/lần

– Thuốc bọc niêm mạc (Smectite): 1-3 gói/ngày

– Sucralfate: 1-3 gói/ngày

* Thuốc điều hòa nhu động:

– Domperidone maleate (Motilium): 0,4 – 2 mg/kg/ngày chia 2-4 lần

– Metoclopramide (Primperan): 0,1 – 1mg/kg/ngày chia 2-4 lần

* Thuốc ức chế bài tiết acid:

– Thuốc kháng histamin H₂:

+ Cimetidine: 20 – 40mg/kg/ngày chia 4 lần

+ Ranitidin: 5-20mg/kg/ngày, chia 2-3 lần

+ Famotidin: 1mg/kg/ngày, ngày chia hai lần

Thời gian điều trị: 4-8 tuần

– Thuốc ức chế bơm proton (PPI):

+ Lansoprazole: 15mg, 1 lần/ngày (≤ 30kg) hoặc 30mg (> 30kg)

+ Omeprazole: 1-2mg/kg/ngày, 1 lần/ngày

– Thời gian dùng thuốc: 12 tuần

4.2.3. Điều trị ngoại khoa

– Mục tiêu: tái lập lại cơ chế chống trào ngược mà không gây ra tình trạng tắc nghẽn thức ăn.

– Chỉ định điều trị ngoại khoa:

+ Thường chỉ định khi trẻ ≥ 3 tuổi.

+ Bệnh nhân có các bất thường về giải phẫu: Thoát vị qua khe, các bệnh tắc nghẽn đường dạ dày (liệt dạ dày, tắc nghẽn đường ra của dạ dày, hẹp môn vị).

+ Trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi không đáp ứng với phương pháp điều trị theo kiểu nâng bậc (thường sau 12 tuần).

+ Bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, ngất xỉu có liên quan với bệnh trào ngược (ngừng thở vào thời điểm xuất hiện trào ngược qua đo pH thực quản).

+ Bệnh nhân có các biến chứng liên quan đến bệnh lý trào ngược như viêm, hẹp thực quản nặng, viêm thực quản Barrett.

+ Bệnh nhân bại não, hen phế quản hoặc không thể tuân thủ điều trị được bằng các thuốc giảm tiết acid.

4.3. Theo dõi điều trị

– Trường hợp nhẹ: 1 tuần để đánh giá đáp ứng, sau đó có thể ngừng tái khám.

– Trường hợp khác: 1 tuần trong tháng đầu, 1 lần sau 1 tháng. Sau đó mỗi 3 tháng để điều chỉnh theo cân nặng.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất thường gặp ở trẻ bú mẹ và phần lớn ổn định từ 6-18 tháng tuổi.

– Khoảng 60% trẻ bú mẹ bị trào ngược ngừng nôn ngay sau khi có thức ăn đặc, 90% không có biểu hiện tiêu hóa nữa sau 4 tuổi.

– Các biểu hiện ngoài tiêu hóa hay gặp hơn, tần suất phát hiện trào ngược chiếm khoảng 40-60% các bệnh nhân có biểu hiện hô hấp tái diễn.

– Nếu chẩn đoán và điều trị muộn có thể dẫn đến viêm thực quản, loét, mất máu nhẹ, mạn tính và chít hẹp thực quản. Kích thích thanh quản và đường hô hấp gây ra các triệu chứng hô hấp. Hít phải thức ăn có thể gây ra viêm phổi tái diễn.

VI. PHÒNG BỆNH

– Chia thức ăn thành nhiều bữa nhỏ, mỗi bữa ăn ít và cho ăn thường xuyên.

– Giữ trẻ ở tư thế thẳng đứng trong vòng 20 đến 30 phút sau bú và tránh nằm xuống hoặc tập thể dục ngay sau khi ăn với trẻ lớn. Nên ăn trước khi đi ngủ khoảng 3 giờ.

– Đặt trẻ ở tư thế đầu cao 30 độ so với mặt phẳng ngang khi cho bú.

– Sử dụng núm vú giả với kích thước phù hợp.

– Làm đặc sữa hoặc vắt sữa mẹ với lượng ít, có thể pha thêm với ngũ cốc.

– Hạn chế các thực phẩm có tính axit như nước ngọt có gas, thực phẩm cay và cafein, sô cô la, bạc hà, thực phẩm có nhiều chất béo như gà rán, khoai tây chiên, pizza….

VII. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

– Đau bụng nhiều không chịu được

– Nôn nhiều

– Chảy máu dạ dày – tá tràng

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, ban hành kèm theo quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015 của Bộ trưởng Bộ y tế trang 349-354.
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Bệnh viện Nhi trung ương năm 2018, trang 1037-1044.

Chịu trách nhiệm chuyên môn: BSCKI. Đỗ Trọng Tuấn – Phó trưởng Khoa

Người duyệt: PGĐ Nguyễn Văn Hướng.