HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm mạn tính đường thở gặp ở mọi lứa tuổi, đặc trưng bởi các triệu chứng lâm sàng tái diễn nhiều lần và có tính chất tự hồi phục, với tần suất mắc ngày càng tăng trên toàn thế giới.

Định nghĩa: Hen phế quản là một hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp, có sự tham gia của nhiều tế bào gây viêm, cùng với các kích thích khác làm tăng tính phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn khó thở, khò khè chủ yếu là khó thở ra. Những biểu hiện này có thể phục hồi tự nhiên hoặc do dùng thuốc.

II. NGUYÊN NHÂN

– Yếu tố di truyền

– Yếu tố môi trường

– Yếu tố dị nguyên

– Yếu tố viêm nhiễm

– Thuốc và hóa chất

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán HPQ theo GINA

a, Chẩn đoán HPQ ở trẻ em trên 5 tuổi

* Triệu chứng lâm sàng:

– Ho, khò khè, tiếng rít khi thở ra, các triệu chứng xuất hiện tái đi tái lại, thường nặng hơn về đêm, làm người bệnh thức giấc.

– Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng hơn theo mùa.

– Trẻ có cơ địa dị ứng hoặc tiền sử trong gia đình có người bị hen.

– Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu đi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc yếu tố nguy cơ

– Các triệu chứng được cải thiện khi sử dụng thuốc hen.

b, Chẩn đoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi

*Triệu chứng lâm sàng:

– Các đợt khò khè thường xuyên ≥ 3 lần/6 tháng.

– Ho hay khò khè khi vận động.

– Ho về đêm dù không nhiễm siêu vi.

– Khò khè không thay đổi theo mùa.

– Triệu chứng vẫn còn sau 3 tuổi.

– Các triệu chứng trên thường xảy ra về đêm và nặng hơn về đêm làm trẻ thức giấc hoặc khi:

+ Tiếp xúc với lông súc vật, hóa chất, bụi nhà, thay đổi thời tiết

+ Sau dùng thuốc

+ Gắng sức chạy nhảy đùa nghịch nhiều

+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa

+ Hít phải khói thuốc lá, bếp than…

+ Rối loạn cảm xúc mạnh: quá xúc động, quá vui, quá buồn

+ Tiền sử: Trẻ có các bệnh dị ứng khác như chàm, viêm mũi dị ứng, nổi mày đay hoặc trong gia đình có bố hoặc mẹ bị chàm hoặc có cơ địa dị ứng thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn.

*Cận lâm sàng

– Đo lưu lượng đỉnh ở trẻ 4- 5 tuổi với sự giám sát của người lớn, hoặc đo sức cản đường thở.

Làm các xét nghiệm khi có bội nhiễm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, CRP. ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose.

3.2. Chẩn đoán mức độ trong cơn hen cấp

3.3. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm tiểu phế quản

– Phù phổi

– Dị vật đường thở bỏ quên

– Bệnh quánh niêm dịch bẩm sinh

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Điều trị cơn hen cấp

– Điều trị dự phòng

4.2. Điều trị cơn hen cấp

* Điều trị cơn hen nhẹ:

+ Ventolin xịt định liều (2-6 nhát/lần, định liều salbutamol 100 μg/nhát) qua bình đệm mỗi 30 phút hoặc

+ Khí dung ventolin 0,15mg/kg/lần (tối thiểu 1,25mg/lần và tối đa 5mg/lần) cứ 4-6 giờ 1 lần trong vòng 24 – 36 giờ đánh giá lại.

+ Bình định liều MDI: có hai dạng buồng đệm và bình hít định liều

Trẻ < 2 tuổi: MDI kèm buồng đệm có mặt lạ hoặc phun khí dung

Trẻ 2-7 tuổi: MDI với buồng đệm hoặc khí dung

Trẻ > 7 tuổi: MDI

+ Tìm và điều trị nguyên nhân gây cơn hen cấp

* Điều trị cơn hen cấp nặng vừa

– Khí dung ventolin 0,15mg/kg/20 phút (có thể khí dung 3 lần trong giờ đầu), nếu đáp ứng tốt thì cứ 4-6 giờ nhắc lại 1 lần đến khi cắt cơn.

– Prednisolone 2mg/kg/24h uống (tối đa 60mg). Nếu không uống được tiêm Methylprednisolon với liều 2mg/kg/24h TM.

* Điều trị cơn hen cấp nặng

– Khí dung 0,5% ventolin liên tục cùng với O₂

– Methylprednisolone 1mg/kg/6 giờ TM.

– Khí dung thêm Ipratropium 250-500μg/liều/3 giờ.

– Salbutamol TM liều đầu tiên 4-6μg/kg trong 10 phút, tiếp theo duy trì truyền TM với liều 1-5μg/kg/phút.

– Bù dịch nếu có tình trạng mất nước.

* Điều trị cơn hen cấp nặng nguy hiểm đến tính mạng

– Adrenalin 0,1 % liều 0,01 ml/kg tối đa 0,3 ml/lần TDD mỗi 30 phút tối đa 3 lần trong cơn hen nguy kịch hoặc không có sẵn β₂ giao cảm.

– Thở máy hỗ trợ nếu tình trạng trẻ kiệt sức hoặc không đáp ứng với điều trị (SaO₂<90%)

– Bù dịch và các điều trị rối loạn khí máu hoặc điện giải nếu có

* Theo dõi đáp ứng điều trị:

 Đánh giá các triệu chứng và đo lưu lượng đỉnh càng nhiều càng tốt. Trong bệnh viện, cũng đánh giá độ bão hòa oxy, xem xét việc đo khí trong máu ở các bệnh nhân nghi ngờ thông khí kém, mệt lả, quá yếu, hoặc lưu lượng đỉnh 30 – 50% dự đoán.

4.3. Điều trị dự phòng và các bước kiểm soát hen

Liều ICS trong điều trị dự phòng HPQ

+ Điều trị dự phòng cho trẻ ≤ 5 tuổi

– Hen ngắt quãng không thường xuyên không cần điều trị.

– Hen ngắt quãng thường xuyên: Dự phòng ICS liều thấp ≤ 200μg/ngày hoặc anti leucotrien (LTRA).

– Đánh giá lại sau mỗi 3 tháng để chỉnh liều.

– Hen ngắt quãng dai dẳng: Dự phòng ICS liều thấp kết hợp với LTRA.

+ Điều trị dự phòng HPQ cho trẻ trên 5 tuổi.

– Các thuốc trong dùng trong hen phế quản:

4.3. Điều trị các bệnh kèm theo

Điều trị các biểu hiện lâm sàng đi cùng hen trong đợt cấp như suy hô hấp, viêm phế quản phổi, sốt, tiêu chảy…

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tiên lượng

* Tiên lượng gần:Suy hô hấp dẫn đến tử vong.

* Tiên lượng xa: Cơn hen tái phát nhiều lần dẫn đến suy giảm sức đề kháng, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, chậm phát triển thể chất.

5.2. Biến chứng

– Suy hô hấp

– Biến dạng lồng ngực, chậm phát triển thể chất

– Nhiễm khuẩn hô hấp

– Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

– Xẹp phổi, giãn phế nang

– Các biến chứng do thuốc điều trị: Viêm loét dạ dày, chậm phát triển chiều cao, nhiễm khuẩn dai dẳng … do dùng các thuốc chống viêm…

VI. PHÒNG BỆNH

6.1. Các biện pháp phòng ngừa hen tiên phát

– Khuyến khích đẻ thường, không nên mổ đẻ

-Không để bà mẹ đang mang thai và trẻ sau khi sinh hít khói thuốc lá

– Bú sữa mẹ

– Không khuyến khích sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng

6.2. Các biện pháp phòng ngừa hen thứ phát

Tránh các yếu tố khởi phát cơn hen:

– Dọn dẹp nhà cửa sạch sẽ, thoáng mát, giặt giũ ga giường, không dùng thảm trải nhà.

– Không nuôi, không chơi với chó mèo hoặc không cho chó mèo vào phòng ngủ trẻ em.

– Không sử dụng thuốc xịt phòng, xịt muỗi.

– Tránh khói thuốc lá

– Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì

– Tránh các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid (NSAIDs), thuốc chẹn beta, thức ăn, các chất phụ gia nếu biết các chất này gây triệu chứng hen.

 6.3. Giáo dục tư vấn cho gia đình có trẻ mắc hen phế quản

– Tư vấn giáo dục cho bệnh nhân và gia đình hiểu về bệnh hen là bệnh mãn tính.

– Hướng dẫn gia đình cách sử dụng các dụng cụ điều trị hen tại nhà (bình xịt định liều,xịt qua bình đệm, khí dung).

– Cách phát hiện các yếu tố gây kích phát cơn hen.

– Cách phát hiện các triệu chứng cơn hen cấp và xử lý cơn hen cấp tại nhà

– Hướng dẫn theo dõi và nhận biết khi cơn hen nặng, khi nào phải đưa trẻ đến bác sĩ.

– Các biện pháp phòng tránh các yếu tố gây hen.

VII. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

– Có cơn hen cấp tính, suy hô hấp cấp

– Tần suất xuất hiện cơn hen cấp tăng

– Thở nhanh, khò khè

– Phổi rale rít, ngáy nhiều, co rút cơ hô hấp phụ

– Đã dùng thuốc cắt cơn nhưng không đỡ

– Có dấu hiệu nhiễm trùng đi cùng

– Bệnh nhân không uống được thuốc

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GINA 2018(2018) Sổ tay hướng dẫn và xử trí dự phòng hen phế quản.
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, NXB y học năm 2016, trang 679-686.
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015 của Bộ y tế, trang 685-700.
4. Sách giáo khoa nhi khoa, NXB y học năm 2016, trang 716-731
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Bệnh viện nhi Trung ương năm 2018, trang 307-320.