SUY GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

Suy giáp là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp dẫn đến sự thiếu hụt tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Suy giáp tiên phát

+ Nguyên nhân tại tuyến

– Viêm tuyến giáp mạn tính tự miễn Hashimoto giai đoạn muộn

– Tuyến giáp teo ở phụ nữ mãn kinh

– Viêm tuyến giáp bán cấp tái phát nhiều lần

+ Nguyên nhân hiếm gặp

– Khiếm khuyết bẩm sinh trong quá trình tổng hợp và bài tiết hormon giáp trạng

– Rối loạn sinh tổng hợp tuyến giáp biểu hiện muộn

– Rối loạn chuyển hóa Iod: thừa hoặc thiếu Iod

– Không có tuyến giáp

+ Nguyên nhân do điều trị

– Sau phẫu thuật tuyến giáp (cắt quá nhiều hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp)

– Sau điều trị Iod 131 hoặc bằng thuốc kháng giáp trạng quá liều

2.2. Suy giáp thứ phát

– Khối u lành hoặc ác tính của tuyến yên

– Sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương tuyến yên

– Hoại tử tuyến yên do mất máu sau đẻ (hội chứng Sheehan)

– Chiếu tia xạ vào vùng tuyến yên

– Rối loạn chức năng vùng dưới đồi

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

– Bệnh nhân mệt mỏi không rõ nguyên nhân, tăng cân dù ăn uống kém, sợ lạnh, chậm chạp, giảm trí nhớ

– Tổn thương da, niêm mạc, lông tóc móng: thâm nhiễm da, niêm mạc làm bệnh nhân biến đổi hình thể. Mặt tròn, ít biểu lộ cảm xúc, da khô, vàng sáp. Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, giọng khàn. Thâm nhiễm niêm mạc mũi làm cho ngủ có tiếng ngáy. Tóc khô dễ rụng.

– Triệu chứng tim mạch: nhịp tim chậm < 60 lần/phút, huyết áp thấp, tốc độ tuần hoàn giảm, cung lượng tim thấp, tim to do thâm nhiễm cơ tim, thể nặng có thể tràn dịch màng tim. Nghe thấy tiếng tim mờ, chậm đều hoặc không đều.

– Rối loạn tiêu hóa: táo bón dai dẳng do giảm nhu động ruột.

– Khám tuyến giáp thường không sờ thấy được

– Dấu hiệu cơ bắp: yếu cơ, chuột rút, đau cơ hay gặp

– Các triệu chứng của suy tuyến nội tiết phối hợp: Suy tuyến yên, suy thượng thận, suy sinh dục

3.1.2. Cận lâm sàng

– Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp teo nhỏ hoặc không quan sát được nhu mô tuyến giáp (sau phẫu thuật), đậm độ nhu mô tuyến giảm âm, có thể có nhiều xơ hóa (hashimoto)

– Công thức máu: thường có thiếu máu, hồng cầu bình thường hoặc to.

– Sinh hóa máu:

*T3, T4, FT3, FT4, TSH

* Cholesterol, Triglycerid tăng

* Glucose, Natri giảm; CK, CKMB tăng

– Siêu âm tim phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim.

– Xquang phổi có thể bóng tim to do thâm nhiễm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim.

– Điện tim: nhịp chậm xoang, QRS điện thế thấp lan tỏa ở tất cả các chuyển đạo.

– Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân gây suy giáp:

* Suy giáp tiên phát: Anti- TPO, anti- TG thường tăng trong viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Hashimoto

* Suy giáp thứ phát: phải định lượng các hormon tuyến thượng thận, sinh dục vì có thể suy giáp nằm trong bệnh cảnh của suy đa tuyến. Chụp MRI sọ não để phát hiện khối u tuyến yên, kết hợp khám chuyên khoa mắt đo thị lực, thị trường.

3.1.3. Chẩn đoán xác định

– Suy giáp tiên phát: TSH tăng (> 10Uu/ml), FT4 giảm

– Suy giáp thứ phát: TSH bình thường hoặc giảm, FT4 giảm

– Suy giáp dưới lâm sàng;TSH tăng (10 > TSH > 5Uu/ml), FT4 bình thường.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

– Người bệnh cao tuổi hoặc già: thường có một số triệu chứng dễ nhầm với suy giáp như béo, chậm chạp, da khô, móng tay dễ gãy, thiếu máu… song nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.

– Người bệnh hội chứng thận hư có biểu hiện phù, tràn dịch các khoang thanh mạc, da xanh, niêm mạc nhợt, chậm chạp… nhưng nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.

– Suy dinh dưỡng: thường có biểu hiện thiếu máu, phù, da khô, móng tay dễ gãy nhưng nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường.

– Người bệnh tâm thần: thường có biểu hiện sắc thái, nét mặt, ý thức giống người bệnh suy giáp, song xét nghiệm nồng độ TSH và hormon tuyến giáp bình thường

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu, nguyên tắc điều trị

* Mục tiêu:

– Đưa người bệnh về tình trạng bình giáp.

– Duy trì tình trạng bình giáp thường xuyên, lâu dài.

– Dự phòng và điều trị các biến chứng do suy giáp.

* Nguyên tắc điều trị:

– Điều trị nguyên nhân gây suy giáp.

– Bồi phụ hormon tuyến giáp.

– Liều lượng và loại hormon bồi phụ tùy thuộc vào mức độ suy giáp và đặc điểm của người bệnh (tuổi, bệnh kèm theo…).

– Hormon tuyến giáp thay thế thường bắt đầu với liều nhỏ sau đó tăng

– Thuốc thường dùng là L-Thyroxin (L- T4): an toàn cho PNCT, thời gian bán hủy khoảng 7 ngày, đóng viên nén hàm lượng 50ug, 100ug. Uống 1 lần/ ngày lúc đói trước bữa sáng 30 phút. Cần lưu ý không dùng cùng thời điểm với chế phẩm chứa CaCO3, Fe, cholestyramin, sucralfate, nhôm hydroxide. Cần tiên lượng trước tai biến mạch vành ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Bệnh nhân không có bệnh lý mạch vành

– Có thể điều trị ngoại trú

– Liều ban đầu: levothyrox 1-2ug/kg/ngày (trung bình 1,6 ug/kg/ngày) Tăng liều từ từ khoảng 25-50ug mỗi 2 tuần cho tới khi đạt mục tiêu (TSH về bình thường) rồi duy trì ổn định. Lưu ý phát hiện triệu chứng quá liều là triệu chứng cường giáp.

– Theo dõi: cần định lượng TSH 3-6 tuần sau lần chỉnh thuốc lần cuối cùng, tiếp đó là 3-6 tháng. Khi đã ổn định thì có thể 1-2 lần/năm.

– Điều trị có hiệu quả khi lâm sàng hết các triệu chứng cơ năng như mệt mỏi, sợ lạnh, táo bón… các triệu chứng thâm nhiễm da, niêm mạc mất đi chậm hơn, TSH về bình thường

4.2.2. Bệnh nhân lớn tuổi và hoặc có nguy cơ bệnh mạch vành

– Nên điều trị tại cơ sở y tế

– Trước khi điều trị hormon thay thế cần kiểm tra và điều trị thiếu máu nếu có, tăng liều thuốc điều trị đau thắt ngực đang dùng, nếu không có chống chỉ định thì dùng chẹn beta giao cảm chọn lọc, chỉnh liều cho phù hợp chức năng tim.

– Điều trị suy giáp nên bắt đầu với levothyrox liều tối thiểu (12,5ug/ngày), tăng liều 12,5ug/tuần thậm chí còn thấp hơn

– Theo dõi:

+ Về tim mạch: triệu chứng đau thắt ngực, điện tâm đồ hàng ngày, định lượng men tim 2 lần/tuần.

+ FT4, TSH, công thức máu nếu có thiếu máu.

+ Nếu xuất hiện đau thắt ngực khi tăng liều hormon thay thế thì ngừng tăng liều.

– Mục tiêu điều trị: TSH ở giới hạn cao của bình thường, nên duy trì liều levothyrox dưới liều điều trị để tránh cơn đau thắt ngực.

4.2.3. Điều trị phụ nữ suy giáp có thai

– Khi có thai thì liều thuốc phải tăng 25-50% so với lúc chưa có thai. Cần phải theo dõi kỹ bệnh, chỉ số FT4, TSH trong thai kỳ đặc biệt là quý đầu vì đây là khoảng thời gian thai nhi chưa có tuyến giáp.

– Bệnh nhân cần đi khám hàng tháng để chỉnh liều, mục tiêu điều trị là TSH < 2 Uu/ml ở các bệnh nhân suy giáp tiên phát

– Sau đẻ bệnh nhân quay lại liều như trước khi có thai

– Con của các bà mẹ suy giáp sau khi đẻ ra thì vài ngày đầu phải xét nghiệm máu để kiểm tra bệnh lý tuyến giáp

4.2.4. Điều trị suy giáp thứ phát do nguyên nhân trên cao

– Nguyên tắc điều trị L- thyroxin như trên, điều chỉnh liều nhằm đạt TSH trong giới hạn bình thường.

– Phải điều trị hormon tuyến thượng thận trước khi điều trị hormon tuyến giáp.

4.2.5. Suy giáp dưới lâm sàng

Chỉ định điều trị còn tranh cãi, có chỉ định khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

– Có triệu chứng lâm sàng của suy giáp

– Tăng cholesterol máu phải điều trị

– Bướu cổ

– Có thai, TSH > 2,5 phải điều trị

– TSH > 10 Uu/ml

– Phụ nữ vô sinh

4.3. Điều trị hôn mê suy giáp

– Bệnh nhân cần được điều trị tại khoa HSTC

– Trường hợp giảm thông khí, giảm oxy cần được theo dõi và xét đặt nội khí quản, thở máy. Sưởi ấm cho bệnh nhân

– Tiêm L- T4 đường tĩnh mạch : lúc đầu 300- 400ug mỗi 6-8h, sau đó 100- 200ug/ngày tùy đáp ứng với điều trị sau đó, nếu không có thì cho uống hoặc bơm qua sonde dạ dày

– Nếu có suy thượng thận: tiêm tĩnh mạch Hydrocortison hemisuccinat 100- 200mg/ngày mỗi 8h

– Tiên lượng xấu, dù được điều trị tích cực nhưng tỉ lệ tử vong còn cao (80% BN)

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Nói chung là tốt nếu được điều trị thay thế đầy đủ, một số trường hợp bỏ điều trị có thể dẫn đến hôn mê, tử vong

VI. PHÒNG BỆNH

– Những bệnh nhân có Anti-TPO tăng mà chưa có suy giáp lâm sàng thì phải theo dõi và xét nghiệm định kỳ hàng năm để phát hiện sớm và điều trị kịp thời suy giáp.

– Những phụ nữ có tiền sử đẻ mất máu nhiều.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa (Quyết định 3879/QĐ-BYT ngày 30/09/ 2014) trang 87-95.