CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN

I. ĐẠI CƯƠNG

– Sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn gây tử vong 40 – 60%.

– Thực hiện theo khuyến cáo quốc tế về kiểm soát và điều trị nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign) đã chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn và đang được áp dụng rộng rãi.

– Sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn của quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.

II. NGUYÊN NHÂN

Do vi khuẩn virus hoặc do nhiễm nấm thâm nhập vào máu

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

– Nhiễm khuẩn nặng có nguồn nhiễm khuẩn

– Rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan

– Hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch

– Xét nghiệm:

+ Khẳng định nhiễm khuẩn như CTM, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, máu lắng, CRP, procalcitonin.

+ Lactat máu.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

– Sốc giảm thể tích: mất nước hoặc mất máu, CVP thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.

– Sốc tim: xảy ra sau nhồi máu cơ tim cấp với EF thấp

– Sốc phản vệ: thường liên quan đến các dị nguyên với các biểu hiện quá mẫn

3.3. Chẩn đoán nguyên nhân

– Hỏi bệnh và khám bệnh tìm đường vào của nhiễm khuẩn

– Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, Xquang tim phổi, CT scan… giúp chẩn đoán đường vào nhiễm khuẩn.

– Cấy máu: lấy 2 mẫu, một mẫu qua đường tĩnh mạch đã lưu trên 48 giờ và một mẫu qua đường ngoại vi, lưu ý lấy máu trước khi dùng kháng sinh.

– Soi, cấy các loại dịch cơ thể nếu nghi ngờ đó là đường vào hoặc ổ di bệnh như; đờm, nước tiểu, mủ màng phổi…

3.4. Chẩn đoán mức độ nặng

– Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng

– Lactat tăng dần và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch là biểu hiện nặng của sốc.

 IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị bù đủ dịch, vận mạch.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Bồi phụ thể tích dịch

– Truyền dịch ban đầu khi có tụt huyết áp với các đích cần đạt trong 6 giờ đầu

+ Duy trì CVP 11 – 16 cmH2O

+ Duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg

+ Duy trì ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%

+ Thế tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

– Các biện pháp thực hiện (xem bài liệu pháp bồi phụ thể tích dịch trong 6 giờ đầu cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).

4.2.2. Dùng vận mạch

– Chỉ dùng vận mạch khi đã bù đủ dịch

– Dopamin hoặc Noradrenalin là lựa chọn đầu tay. Liều khởi đầu Dopamin 5μg/kg/phút, tăng dần liều 3 – 5μg sau 5 – 10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 20μg/kg/phút. Liều khởi đầu Noradrenalin 0,05μg/kg/phút và tăng dần liều mỗi 0,05 μg sau 5 – 10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 5μg/kg/phút.

– Dùng thêm Dobutamin nếu không duy trì được ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥65%. Liều khởi đầu 3μg/kg/phút, tăng dần liều 3- 5μl sau mỗi 5-10 phút nếu không đáp ứng, tối đa 20μg/kg/phút.

4.2.3. Dùng kháng sinh

– Dùng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn. Lưu ý dùng kháng sinh sau khi cấy máu.

– Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang.

– Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:

+ Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn gram âm, gram dương hay vi khuẩn nội bào…)

+ Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumannii cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh.

+ Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như Vancomycin, Cubicin…

– Lưu ý ở các bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.

4.2.4. Dùng hydrocortisone

– Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ, lưu ý không dùng một cách hệ thống.

– Liều dùng: 50mg mỗi 6 giờ

– Giảm liều và ngừng khi bệnh nhân thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.

– Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn và gây tăng đường máu.

4.2.5. Kiểm soát đường máu

– Kiểm soát đường máu mao mạch bằng Insulin

– Đường máu mao mạch ≥ 11 mmol/L, điều trị Insulin nhanh ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo tình trạng tăng đường máu của bệnh nhân

– Duy trì đường máu từ 7 – 9 mmol/l.

4.2.6. Điều trị dự phòng các biến chứng

– Huyết khối tĩnh mạch

+ Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi bệnh nhân có suy thận.

+ Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ 2 tay và 2 chân.

– Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày hoặc các thuốc ức chế bơm proton, lưu ý đường dùng và tương tác thuốc.

4.2.7. Thông khí nhân tạo

Mục tiêu: SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60 mmHg và pH > 7,15 bằng các biện pháp

– Thông khí nhân tạo không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu bệnh nhân tỉnh và hợp tác.

– Thông khí nhân tạo xâm nhập có sử dụng PEEP nếu không có chống chỉ định dùng PEEP khi thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại hoặc bệnh nhân không hợp tác.

– Nếu có ARDS thông khí nhân tạo theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi.

4.2.8. Phải giải quyết nguồn nhiễm khuẩn bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định (phải làm trước lọc máu liên tục).

4.2.9. Lọc máu liên tục

– Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu có chỉ định.

– Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90 mmHg bằng truyền dịch và các thuốc vận mạch.

– Thể tích dịch thay thế lớn: ≥ 45 ml/kg/giờ

– Thời gian duy trì cho 1 quả lọc 18-22 giờ.

– Dịch lọc bicarbonat hoặc citrate

– Dùng chống đông heparin hoặc citrate nếu không có chống chỉ định

– Hòa loãng trước màng nhiều nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng

– Tuân thủ chặt chẽ quy trình vận hành các bơm của máy lọc máu cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định.

– Phải theo dõi sát các biến chứng trong quá trình lọc máu: tụt huyết áp, chảy máu, tan máu…

– Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu có chỉ định.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Tiên lượng nặng tỉ lệ tử vong cao

– Biến chứng: Suy đa tạng

VI. PHÒNG BỆNH

Phát hiện và xử trí sớm các nhiễm khuẩn.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực (ban hành kèm theo quyết định 1493/ QĐ-BYT ngày 22-/4/2015 của bộ trưởng bộ Y tế)

BSCKI Nguyễn Thế Chung – Trưởng khoa CC-HSTC-CĐ