TĂNG HUYẾT ÁP

1. ĐẠI CƯƠNG

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.

1. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tăng huyết áp nguyên phát: phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (90%)

2.2. Tăng huyết áp thứ phát: cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính.

– Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.

– Hẹp động mạch thận.

– U tủy thượng thận (Pheochromocytoma).

– Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).

– Hội chứng Cushing’s.

– Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.

– Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …).

– Hẹp eo động mạch chủ.

– Bệnh Takayasu.

– Nhiễm độc thai nghén.

– Ngừng thở khi ngủ.

– Yếu tố tâm thần …

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp.

	Huyết áp thâm thu (mmHg)		Huyết áp tâm trương (mmHg)
1. Đo tại phòng khám	≥ 140	và/hoặc	≥ 90
2. Đo lưu động 24 giờ
Trung bình ban ngày (hoặc khi thức)	≥ 135	và/hoặc	≥ 85
Trung bình ban đêm (hoặc khi ngủ)	≥ 120	và/hoặc	≥ 70
Trung bình 24 giờ	≥ 130	và/hoặc	≥ 80
3.Trung bình tự đo ở nhà	≥ 135	và/hoặc	≥ 85

 

3.2. Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được

Phân loại	HA tâm thu (mmHg)		HA tâm trương (mmHg)
Bình thường	< 130	và	< 85
Bình thường cao (tiền tăng huyết áp)	130-139	và/hoặc	85-89
THA độ 1	140-159	và/hoặc	90-99
THA độ 2	≥ 160	và/hoặc	≥ 100
Cơn tăng huyết áp	≥ 180	và/hoặc	≥ 120
THA tâm thu đơn độc	≥ 140	và	< 90

 

3.3. Chỉ định xét nghiệm

Tên xét nghiệm	Lần đầu	Tái khám
Công thức máu	x	Tùy tình trạng người bệnh
Đường máu khi đói	x	3-6 tháng tùy tình trạng người bệnh
Lipid máu	x	3-6 tháng/ lần tùy tình trạng người bệnh
Natri và kali máu	x	Tùy tình trạng người bệnh
Ure máu	x	3-6 tháng/ lần tùy tình trạng người bệnh
Creatinin máu, ước tính MLCT	x	3-6 tháng/ lần tùy tình trạng người bệnh
Acid uric	x	3-6 tháng/ lần tùy tình trạng người bệnh
GOT, GPT	x	Tùy tình trạng người bệnh
Tổng phân tích nước tiểu	x	Tùy tình trạng người bệnh
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo	x	Tùy tình trạng người bệnh
Albumin, protein		Tùy tình trạng người bệnh
ABI, CK, CKMB, Pro- BNP		Tùy tình trạng người bệnh
Xquang ngực, SA bụng	x	Tùy tình trạng người bệnh
Siêu âm tim, SA mạch	x	Tùy tình trạng người bệnh
Khám đáy mắt	x	Tùy tình trạng người bệnh

3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.

1. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Thay đổi lối sống

– Dùng thuốc hạ huyết áp

4.2. Mục tiêu điều trị theo tuổi

Nhóm tuổi ( năm)	Ranh giới đích huyết áp tâm thu
	THA không có bệnh đồng mắc	THA có bệnh đồng mắc
18-69	120 – 140mmHg	120 – 130mmHg
	Có thể hạ thấp HATT hơn nữa nếu dung nạp
≥ 70	< 140mmHg, nếu dung nạp được hạ xuống 130mmHg hoặc thấp hơn
Đích HATTr	< 80mmHg cho tất cả bệnh nhân*

* THA + ĐTĐ Typ 2/BMV: mục tiêu HATTr ở bệnh nhân > 65 tuổi không điều trị tái tưới máu là 70-79mmHg.

Bệnh đồng mắc: bệnh mạch vành, đái tháo đường, suy tim, bệnh thận mạn, TIA.

4.3. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng …

– Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no.

– Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

– Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.

– Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.

– Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

– Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.

– Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.

– Tránh bị lạnh đột ngột.

4.4. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

4.4.1. Chiến lược điều trị phối hợp thuốc

– Năm nhóm thuốc chính được khuyến cáo trong điều trị THA

+ Ức chế men chuyển (A)

+ Ức chế thụ thể angiotensin (A)

+ Chẹn kênh Canxi (C)

+ Lợi tiểu (Thiazides và thiazid- like) (D)

+ Chẹn beta

– Điều trị phối hợp thuốc được khuyến cáo như liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp.

– Phối hợp ưu tiên: A+C hoặc A+D, ngoài ra các phối hợp khác trong 5 nhóm thuốc chính đều có thể lựa chọn, nếu huyết áp không kiểm soát được thì phối hợp 3 thuốc A+C+D.

– Nếu huyết áp không kiểm soát được bằng 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), Chẹn beta hoặc chẹn alpha

– Thuốc chẹn beta được khuyến cáo phối hợp với bất kỳ nhóm thuốc chính nào khi có tình huống lâm sàng: đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc để kiểm soát nhịp.

4.4.2. Một số loại thuốc huyết áp thường dùng

Các nhóm thuốc	Liều hàng ngày (mg)
	Liều thấp	Liều thông thường- tối đa
Chẹn kênh canxi
Nhóm Non-Dihydropyridine
Diltiazem	120	180-     240
Verapamil	120	240-     360
Nhóm Dihydropyridine
Amlodipine	2.5	5-               10
Felodipine	2.5	5-10
Nifedipine LA	30	30-90
Ức chế men chuyển
Captopril	12.5 x 2 lần/ ngày	50-100 x 2 lần/ ngày
Enalapril	5	10-40
Lisinopril	5	10-40
Perindopril	3.5	5-10
Quinapril	5	10-40
Ramipril	2.5	5-10
Imidapril	2.5- 5	5-10
Chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II
Candesartan	4	8-32
Irbesartan	150	150-300
Losartan	50	50-100
Telmisartan	40	40-80
Valsartan	80	80-320
Lợi tiểu
Nhóm Thiazides và Thiazide-like
Hydrochlorothiazide	12.5	12.5-50
Indapamide	1.25	2.5
Chlorthalidone	12.5	12.5-25
Nhóm lợi tiểu quai
Furosemide	20x 2 lần/ngày	40x 2 lần/ngày
Nhóm lợi tiểu giữ Kali
Spironolactone	12.5	25-50
Amiloride	5	5-10
Chẹn Bêta
Atenolol	25	100
Bisoprolol	5	5-10
Carvedilol	3.125 x 2 lần/ngày	6.25 – 25 x2 lần/ngày
Metoprolol succinate	25	50-100
Metoprolol succinate	25 x 2 lần/ngày	50 – 100 x 2 lần/ngày
Nebivolol	2.5	5-10
Propranolol	40 x 2 lần/ngày	40 – 160 x 2 lần/ngày
Các nhóm thuốc khác
Ức chế Renin trực tiếp
Aliskiren	75	150-300
Ức chế thụ thể alpha giao cảm
Doxazosin	1	1-2
Prazosin	1 x 2 lần/ngày	1 – 5 x 2 lần/ngày
Terazosin	1	1-2
Giãn mạch
Hydralazin	10 x 2 lần/ngày	25 – 100 x 2 lần/ngày
Minoxidil	2.5	5-10
Chủ vận chọn lọc alpha-2 giao cảm
Clonidine	0.1 x 2 lần/ngày	0.1 – 0.2 x 2 lần/ngày
Methyldopa	125 x 2 lần/ngày	250 – 500 x 2 lần/ngày
Giảm adrenergic
Reserpine	0.1	01-0.25

4.4.3. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong một số tình huống lâm sàng

Tình trạng bệnh/bệnh mắc kèm	Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp
Không mắc kèm bệnh lý tim mạch khác	Điều trị ban đầu: kết hợp hai thuốc ƯCMC/CTTA + CKCa/LT Bước 2: kết hợp ba thuốc: ƯCM /CTTA + CKCa + LT Bước 3: kết hợp bốn thuốc (THA kháng trị): Thêm spironolacton ( 5-50 mg ngày) hoặc LT khác, chẹn alpha chẹn beta
Bệnh mạch vành	Ưu tiên ƯCMC/CTTA + CB Nếu chưa kiểm soát được HA: thêm CKCa, LT và hoặc kháng aldosteron
Đái tháo đường	ƯCMC, CTTA, CKCa, LT Bệnh nhân có protein niệu: ưu tiên ƯCMC/CTTA
Suy tim hoặc phì đại thất trái	EF giảm: ƯCMC/CTTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat hoặc nebivolol) + LT và hoặc kháng aldosteron khi cần. Nếu triệu chứng suy tim vẫn còn, xem xét thay thế ƯCMC CTTA bằng valsartan + sacubitril Nếu chưa kiểm soát được HA: thêm CKCa nhóm dihydropyridin EF bảo tồn + ứ dịch: cần điều trị bằng LT, sau xem xét chỉ định ƯCMC CTTA + CB. Dày thất trái: ƯCMC/CTTA + CB/LT.
Bệnh thận mạn	Bước 1: kết hợp thuốc: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT. Bước 2: kết hợp 3 thuốc: ƯCMC/CTTA + CKCa + LT. Bước 3: kết hợp thuốc: THA kháng trị: thêm spironolacton hoặc LT khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta (Bisoprolol).
Rung nhĩ	CB hoặc CKCa non-dihydropyridin giúp kiểm soát tần số nhịp Dự phòng đột quỵ với thuốc kháng đông được khuyến cáo ở bệnh nhân THA kèm rung nhĩ có thang điểm CHA2DS2-VASc ≥ ở nam và ≥ 3 ở nữ Dự phòng đột quỵ với thuốc chống đông đường uống phải được xem xét ở bệnh nhân rung nhĩ mắc kèm THA ngay cả khi bệnh nhân chỉ có yếu tố nguy cơ là THA (CHA2DS2-VASc điểm)

– Tùy thuộc vào đặc điểm từng bệnh nhân và tình hình cung ứng thuốc của bệnh viện mà có lựa chọn thuốc huyết áp phù hợp.

4.4.4. Theo dõi bệnh nhân

– HA tối ưu: tái đánh giá sau 2 năm

– Tiền THA: tái đánh giá sau 1 năm

– THA độ 1 : xác định trong vòng 2 tháng

– THA độ 2: đánh giá trong vòng 1 tháng

– Cơn tăng huyết áp: đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tùy thuộc vào tình huống lâm sàng và biến chứng

4.5. Các lý do chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch

Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau:

– Tăng huyết áp tiến triển: THA đe dọa có biến chứng (như tai biến mạch não thoáng qua, suy tim…) hoặc khi có các biến cố tim mạch.

– Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích.

– Tăng huyết áp kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp (≥ 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp.

– THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.

4.6. Chỉ định nhập viện

– Tăng huyết áp cấp cứu: huyết áp tăng cao nghiêm trọng (HATT > 180 mmHg và/hoặc HATTr > 120mmHg), có kèm theo tổn thương cơ quan đích mới xuất hiện, tiến triển hoặc nặng hơn. Khi gặp phải tình trạng này, bệnh nhân cần nhập viện khoa cấp cứu và điều trị bằng thuốc đường tĩnh mạch.

Các tổn thương cơ quan đích thường gặp là: xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới nhện, bệnh não tăng huyết áp, đột quỵ thiếu máu não, nhồi máu não, nhồi máu cơ tim cấp, suy thất trái cấp tính kèm phù phổi, đau ngực không ổn định, phình bóc tách động mạch chủ, suy thận cấp, viêm cầu thận cấp, sản giật, bệnh võng mạc ác tính…

– Tăng huyết áp khẩn cấp là hiện tượng huyết áp tăng cao (HATT > 180 mmHg và/hoặc HATTr > 120mmHg) nhưng không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích. Trường hợp này dùng thuốc uống và hạ huyết áp từ từ trong 24 – 48 giờ, có thể cho bệnh nhân nhập viện hoặc về nhà và hẹn khám lại.

V. TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG

Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương cơ quan đích gây nhiều biến chứng nặng nề:

– Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.

– Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim.

– Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.

– Bệnh mạch máu ngoại vi.

– Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.

– Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận …

VI. PHÒNG BỆNH

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
2. Khuyến cáo của phân hội tăng huyết áp – hội tim mạch học việt nam (vsh/vnha) về chẩn đoán & điều trị tăng huyết áp 2022.
3. Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm (Ban hành kèm theo Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019).

 

QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP

1. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 – 10 phút trước khi đo huyết áp.
2. Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.
3. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
4. Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
5. Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
6. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.
7. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có chỉ số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
8. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
9. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
10. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82mmHg) không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.