DỌA SẢY THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

Sảy thai là hiện tượng kết thúc thai nghén trước khi thai có thể sống được. Với khái niệm này, sảy thai được định nghĩa là trường hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hay cân nặng của thai dưới 500g.

II. NGUYÊN NHÂN

 – Có thể là sự bất thường nhiễm sắc thể

 – Do một số bệnh của mẹ: như sốt cao, suy tim, bệnh thận mạn tính, mất cân bằng nội tiết, các bệnh về tử cung (viêm nhiễm cổ tử cung, u tử cung, ung thư cổ tử cung, tử cung tăng co khác thường).

 – Do thai phụ bị suy nhược, làm việc quá sức, chế độ nghỉ ngơi không hợp lý, ăn uống thiếu dinh dưỡng.

 – Do bất đồng nhóm máu mẹ, con.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Sảy thai tự nhiên diễn ra 2 giai đoạn: dọa sảy thai và sảy thai.

3.1.1. Dọa sảy thai

• Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khi máu đỏ sẫm hay đen, máu ra ít một, liên tiếp), đau bụng (thường không đau bụng nhiều, chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hay đau âm ỉ vùng hạ vị).
• Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín, kích thước thân tử cung to tương xứng với tuổi thai.

3.1.2. Sảy thai

• Có thai như chậm kinh, nghén…
• Ra máu âm đạo: máu đỏ, lượng nhiều, máu loãng lẫn máu cục
• Đau bụng: đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị
• Khám: cổ tử cung đã xóa, mở, phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay, đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở ống cổ tử cung.

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Cận lâm sàng để chẩn đoán và theo dõi điều trị

• hCG: định lượng và định tính
• Siêu âm: có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung, có âm vang phôi và tim thai (khi thai > 6 tuần bằng siêu âm đầu dò âm đạo). Với sảy thai, có thể thấy hình ảnh túi thai tụt xuống thấp hay trong ống cổ tử cung.

3.2.2. Cận lâm sàng để điều trị và tiên lượng

– Huyết học: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu.

– Đông máu cơ bản

– Xét nghiệm nước tiểu thường quy cơ bản|: 10 thông số nước tiểu.

– Xét nghiệm sinh hóa máu nếu có bệnh kèm theo

– Xét nghiệm HIV, HbsAg

– Xét nghiệm vi khuẩn nhuộm soi tìm nguyên nhân gây viêm

– Siêu âm ổ bụng tìm nguyên nhân như u xơ tử cung, u nang buồng trứng.

3.3. Chẩn đoán thể bệnh

• Dọa sảy thai
• Sảy thai hoàn toàn: Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sảy thai. Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần. Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Siêu âm buồng tử cung sạch.
• Sảy thai không hoàn toàn: Người bệnh có dấu hiệu của có thai và đang sảy thai. Sau khi thấy thai ra rồi vẫn còn đau bụng, còn ra máu kéo dài. Khám cổ tử cung mở và tử cung còn to. Siêu âm có hình ảnh âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung.
• Sảy thai đã chết:

+ Người bệnh có dấu hiệu của có thai.

+ Có dấu hiệu của thai chết lưu: giảm nghén, ra máu đen kéo dài, khám thấy tử cung nhỏ hơn tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó không có âm vang phôi hay có phôi thai nhưng không thấy hoạt động của tim thai.

+ Có dấu hiệu của dọa sảy thai, đang sảy thai, sảy thai hoàn toàn hay không hoàn toàn.

• Sảy thai liên tiếp:

+ Được định nghĩa là có hiện tượng sảy thai tự nhiên ≥ 2 lần.

+ 2 xét nghiệm được khuyến cáo: nhiễm sắc đồ của 2 vợ chồng và hội chứng kháng phospholipid (AntiPhospholipid Syndrome – APS).

3.4. Chẩn đoán phân biệt

3.4.1. Chửa ngoài tử cung – thể giả sảy

Có thai, đau bụng, ra máu, có tổ chức giống khối thai sảy ra từ buồng tử cung.

Phân biệt: khám có khối cạnh tử cung ấn đau, cùng đồ đầy, đau. Siêu âm thấy khối cạnh tử cung. Giải phẫu bệnh khối sảy không thấy hình ảnh gai rau mà thấy màng rụng.

3.4.2. Thai lưu

Người bệnh có thai, ra máu (máu đen, ít một, kéo dài), không đau bụng. Siêu âm thấy túi ối bờ méo, không có âm vang thai hay có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai. Đôi khi rất khó phân biệt khi tuổi thai còn nhỏ. Xét nghiệm βhCG theo dõi và siêu âm lại sau một tuần

3.4.3. Chửa trứng thoái triển

Có thai, ra máu. Khám có thể thấy tử cung to hơn tuổi thai. Siêu âm thấy hình ảnh ruột bánh mỳ, βhCG cao > 200.000UI/L).

3.4.4. Rong kinh rong huyết

Đặc biệt trong trường hợp người bệnh có kinh nguyệt không đều. Khám thấy tử cung bình thường, hay cũng to hơn bình thường nhưng chắc (u xơ tử cung), hCG âm tính, siêu âm thấy không thấy thai trong buồng tử cung. Nạo niêm mạc tử cung xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị: nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm co, nội tiết, kháng sinh chống nhiễm khuẩn nếu hiện tượng ra máu kéo dài

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Dọa sảy thai: chưa có liệu pháp điều trị dọa sảy thai nào được cho là tối ưu

• Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chế độ ăn tránh gây táo bón. Bổ sung viên sắt, acid folic
• Thuốc giảm co thắt cơ trơn như papaverin 40mg, spasmaverine 40mg x 4 viên

chia 2 lần/ngày, Nospa 40mg x 20 ống tiêm bắp 2 lần/ngày.

• Thuốc nội tiết như progesterone 25mg x 2 ống/tiêm bắp/ngày, Duphaston 10mg x 3v/uống chia 3 lần, Utrogestan 200mg x 2v/đặt âm đạo chia 2 lần.
• Kháng sinh: chống nhiễm trùng do hiện tượng ra máu kéo dài > 7 ngày
• Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu: trong trường hợp thai trên 3 tháng dọa sảy, nếu đã có hiện tượng biến đổi cổ tử cung, sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung và cơn co tử cung, khâu vòng cổ tử cung cấp cứu

4.2.2. Đang sảy thai và đã sảy thai

• Đang sảy thai: bọc thai nằm trong âm đạo hoặc trong ống cổ tử cung, gắp bọc thai bằng kìm quả tim, sau đó nạo lại buồng tử cung để đảm bảo không sót rau. Thuốc co hồi tử cung sau khi nạo (oxytocin 10UI tiêm bắp, hoặc ergometrin 0,2mg x 1 ống/tiêm bắp). Kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn
• Sảy thai hoàn toàn: kiểm tra bằng siêu âm thấy buồng tử cung sạch, không nạo lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
• Sảy thai không hoàn toàn: tùy khối còn lại trong buồng tử cung và ra máu âm đạo mà tiến hành hút, nạo lại buồng tử cung hay dùng misoprostol 400mcg ngậm dưới lưỡi giúp co hồi tử cung và tống nốt tổ chức còn lại. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.
• Sảy thai nhiễm khuẩn: kháng sinh liều cao, kết hợp thuốc co hồi tử cung. Sau 6h dùng kháng sinh, nhiệt độ đã giảm, tiến hành hút hay nạo lại buồng tử cung. Chú ý thủ thuật dễ gây thủng tử cung hơn bình thường. Tư vấn cho người bệnh và người nhà nguy cơ cắt tử cung nếu tình trạng nhiễm khuẩn không được cải thiện.
• Sảy thai băng huyết: tích cực hồi sức, truyền dịch, truyền máu (nếu cần thiết). Hút, nạo lại buồng tử cung lấy hết tổ chức còn sót lại. Dùng thuốc co hồi tử cung giúp tử cung co tốt. Cho kháng sinh phòng nhiễm khuẩn.

42.3. Sảy thai liên tiếp

• Tìm nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp
• Điều trị theo nguyên nhân:

+ Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung.

+ Thiếu hụt nội tiết: bổ xung nội tiết như progesterone 25mg x 2 ống/tiêm bắp sâu / ngày, estrogen (progynova 2mg/ngày).

+ Mẹ bị hội chứng kháng phospholipid: dùng thuốc chống đông.

+ Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow…

+ Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…

+ Rối loạn nhiễm sắc thể: nên tham khảo lời khuyên về di truyền xem người bệnh có nên có thai lại nữa không.

V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Tùy theo từng trường hợp

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy theo nguyên nhân có thể giữ thai

VII. PHÒNG BỆNH

Phòng sảy thai cho lần có thai sau tùy thuộc vào nguyên nhân gây sảy thai:

• Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.
• Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.
• Khi mẹ bị APS: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.

Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).

• Với nguyên nhân bố hoặc mẹ bị rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để đẻ được con bình thường rất khó khăn, nên tư vấn về di truyền xem có nên có thai nữa không.

– Luôn giữ tinh thần vui vẻ và chế độ dinh dưỡng tốt.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1, Bộ y tế (2015), “Doạ sẩy thai, sẩy thai”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.