THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ.

II. NGUYÊN NHÂN

– Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết lưu và cũng có nhiều trường hợp thai chết lưu mà không tìm được nguyên nhân. Người ta cho rằng có từ 20 đến 50% số trường hợp thai chết lưu không tìm thấy nguyên nhân.

– Nguyên nhân từ phía mẹ:

+ Mẹ bị các bệnh lý mạn tính: viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, huyết áp cao…

+ Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận.

+ Nhiễm độc thai nghén từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gây ra thai chết lưu. Tỷ lệ thai chết lưu càng cao nếu nhiễm độc thai nghén càng nặng và không được điều trị hay điều trị không đúng. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai suy dinh dưỡng và bị chết. Tỷ lệ thai chết rất cao khi nhiễm độc thai nghén có biến chứng như tiền sản giật, sản giật, rau bong non.

+ Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng như sốt rét (trong sốt rét ác tính, thai bị chết gần như 100%), nhiễm vi khuẩn (như giang mai), nhiễm virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi…)

+ Tử cung: tử cung dị dạng cũng là một nguyên nhân gây thai chết lưu, có thể gặp ở tất cả các kiểu dị dạng của tử cung. Tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bị nuôi dưỡng kém, có thể bị chết lưu.

Một số yếu tố thuận lợi làm cho thai chết lưu là:

Tuổi của mẹ: Tỷ lệ thai chết lưu tăng cao ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ thai chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ.

Dinh dưỡng kém, lao động vất vả, đời sống khó khăn. Trong tiền sử có thai chết lưu, nguy cơ thai chết lưu trong lần có thai tiếp theo cao gấp 3 đến 4 lần.

Rối loạn thể nhiễm sắc: Là nguyên nhân chủ yếu của thai dưới 3 tháng bị chết. Rối loạn nhiễm sắc thể có thể là do di truyền từ bố, mẹ; có thể là do đột biến trong quá trình tạo noãn, tạo tinh trùng, thụ tinh và phát triển của phôi. Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên rõ ràng theo tuổi của mẹ, đặc biệt là ở các bà mẹ trên 40 tuổi.

Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau.

Bất đồng miễn dịch mẹ con do yếu tố Rh, thai rất dễ bị chết lưu ở các lần có thai tiếp theo.

Thai già tháng: bánh rau bị lão hoá, không bảo đảm nuôi dưỡng thai dẫn đến thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời.

Đa thai: Thai có thể bị chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thai cho máu dễ bị chết lưu. Hơn nữa trong quá trình phát triển, một thai có thể bị chết khi còn bé, tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng. Trong khi thai bên cạnh vẫn tiếp tục phát triển bình thường. Do đó khi bé, làm siêu âm phát hiện ra song thai, đến khi thai lớn chỉ còn thấy một thai trên siêu âm. Các trường hợp như thế này không phải là hiếm.

Yếu tố giới tính: hình như thai trai có nguy cơ bị chết lưu cao hơn thai gái, có lẽ liên quan đến vấn đề di truyền qua thể nhiễm sắc giới.

Nguyên nhân từ phía thai:

Dây rốn: Mọi bất thường ở dây rốn đều có thể làm thai chết lưu. Dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn quanh cổ, quanh thân, quanh chi. Dây rốn bị chèn ép, đặc biệt hay gặp trong trường hợp thiểu ối, dây rốn bị xoắn quá mức.

Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau. Máu của thai chảy sang mẹ

Nước ối: Đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối.

Người ta thấy rằng có từ 20% đến 50% số trường hợp thai chết lưu là không tìm thấy nguyên nhân, mặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện đại.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Thai chết lưu dưới 20 tuần

* Lâm sàng:

• Nhiều trường hợp không có triệu chứng làm cho phát hiện muộn, một số trường hợp người bệnh thấy bụng bé đi hoặc không to lên dù mất kinh đã lâu.
• Bệnh cảnh lâm sàng hay gặp:

+ Người bệnh đã có dấu hiệu của có thai như chậm kinh, hCG dương tính, siêu âm đã thấy có thai và hoạt động của tim thai.

+ Ra máu âm đạo: máu ra tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen.

+ Đau bụng: thường không đau bụng, chỉ đau bụng khi dọa sảy hay đang sảy thai lưu.

• Khám: thấy tử cung bé hơn tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với mật độ tử cung có thai sống.

* Cận lâm sàng:

• hCG:

+ hCG trong nước tiểu chỉ âm tính sau khi thai đã chết một thời gian.

+ Nồng độ βhCG định lượng: thấp hơn so với tuổi thai hay tốc độ tăng của βhCG không theo quy luật của thai sống.

• Siêu âm: là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác. Siêu âm đường bụng hoặc đường âm đạo

+ Thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai. Hình ảnh túi ối rỗng (chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai), túi ối rỗng với bờ méo mó, không đều. Trong trường hợp nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1 tuần để xem tiến triển của túi ối.

+ Có âm vang thai: không thấy hoạt động tim thai.

– CTM, SHM, nhóm máu, đông máu cơ bản, nước tiểu, điện tim, CRP (Nếu có sốt)

* Chẩn đoán phân biệt:

• Chửa ngoài tử cung: chậm kinh, đau bụng, ra máu đen ở âm đạo, tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai. Trong chửa ngoài tử cung, siêu âm không có túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung thấy khối bất thường nghi ngờ khối chửa, có thể có dịch cùng đồ.
• Chửa trứng: dễ nhầm với chửa trứng thoái triển vì bệnh cảnh lâm sàng có thể giống y hệt nhau. Giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo buồng tử cung cho chẩn đoán xác định.
• Dọa sảy thai: đặc biệt khi tuổi thai nhỏ hơn 6 tuần mà siêu âm chưa thấy tim thai. Phân biệt: máu âm đạo đỏ tươi chứ không sẫm màu, thường có đau bụng kèm theo. Siêu âm có thể chưa thấy phôi thai và tim thai nhưng bờ túi ối căng tròn, có túi noãn hoàng. Siêu âm kiểm tra lại sau 1 tuần là cần thiết.
• Tử cung có u xơ: ra máu âm đạo bất thường, tử cung to hơn tuổi thai. Siêu

âm có thai kèm u xơ tử cung.

• Thai sống: phải làm thăm khám, theo dõi để tránh những chẩn đoán nhầm lẫn

đáng tiếc xảy ra.

3.2. Thai chết lưu trên 20 tuần

* Lâm sàng:

Triệu chứng thường rõ ràng làm người bệnh phải đi khám ngay.

– Bệnh cảnh lâm sàng:

+ Dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã có cử động thai, sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tiếng tim thai.

+ Người bệnh không thấy thai cử động nữa, không thấy bụng to lên, thậm chí bé đi (nếu thai đã chết lâu ngày).

+ Hai vú tiết sữa non.

+ Ra máu âm đạo: hiếm gặp.

+ Đau bụng: khi chuẩn bị sảy, đẻ thai lưu.

+ Nếu người bệnh bị một số bệnh kèm theo như nghén nặng, tiền sản giật, bệnh tim…thì bệnh tự thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn.

• Khám:

+ Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi giữa hai lần đo.

+ Khó sờ nắn thấy các phần thai.

+ Không nghe thấy tiếng tim thai.

* Cận lâm sàng:

• Siêu âm: cho kết quả chính xác, chẩn đoán sớm và chắc chắn. Không thấy hoạt động của tim thai. Đầu thai méo mó, có thể thấy hiện tượng chồng khớp sọ hay dấu hiệu hai vòng ở xương sọ do da đầu bị bong ra. Nước ối ít hay hết ối.

* Chẩn đoán phân biệt:

Ít đặt ra với thai trên 20 tuần bị chết lưu vì triệu chứng lâm sàng và siêu âm cho kết quả chính xác.

3.3. Cận lâm sàng để điều trị

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, Rh, đông máu, xn nước tiểu, sinh hóa máu, HIV, HbsAg, Điện giải đồ, Điện tim, CRP (nếu sốt).

3.4. Cận lâm sàng để theo dõi điều trị

– Định lượng beta HCG

– Siêu âm thai, tử cung phần phụ.

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) trước khi can thiệp lấy thai

+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch.

+ Máu tươi toàn phần.

+ Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như: transamine…

+ Heparin: liều 5000 – 10000UI/ngày. Cần nghiên cứu thêm để áp dụng điều trị để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

4.2. Nong cổ tử cung, nạo buồng tử cung

• Áp dụng cho các trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung bé hơn tử cung có thai 3 tháng (hay chiều cao tử cung dưới 8cm).
• Thủ thuật khó hơn nạo thai sống vì rau thai lưu xơ hóa bám chặt vào tử cung. Chú ý phải giảm đau tốt vì thủ thuật khó, chủ động dùng thuốc co hồi tử cung và kháng sinh sau nạo. Theo dõi chảy máu

4.3. Gây sảy thai, gây chuyển dạ

– Áp dụng cho tất cả các trường hợp thai chết lưu mà thể tích tử cung to hơn tử cung có thai 3 tháng.

+ Phương pháp Stein cải tiến: dùng estrogen trong 10mg/ngày trong 3 ngày, đến ngày thứ tư truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung, liều tối đa 30UI/ngày, mỗi đợt 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày. Thông thường thai bị tống ra sau 1 đến 2 ngày truyền đầu tiên.

+ Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: giống phương pháp Stein cải tiến nhưng không dùng trước estrogen. Ưu điểm của phương pháp này là rút ngắn được thời gian điều trị mà kết quả thành công có vẻ cũng tương tự như Stein.

+ Dùng Prostaglandin: là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay. Các thuốc hay được dùng thuộc nhóm Prostaglandin E2. Liều thuốc phụ thuộc vào tuổi thai. Đường dùng có thể là đặt âm đạo, đặt hậu môn hay ngậm dưới lưỡi.

Chú ý các chống chỉ định của Prostaglandin và Oxytocin.

+ Với các trường hợp khó: nếu không có rối loạn đông máu, không có nhiễm trùng, chờ đợi chuyển dạ tự nhiên là thái độ có thể chấp nhận được

4.4. Kháng sinh

Dùng kháng sinh kết hợp:

Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày

Nhóm Cephalosporin 1g x 2 lần/ngày

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm của người mẹ

Thai chết lưu bao giờ cũng gây ra những hậu quả tâm lý nặng nề cho người mẹ vì mất đi một đứa con đang được mong đợi. Tâm lý sợ khi mang cái thai đã chết. Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng và thông cảm với người mẹ.

5.2. Rối loạn đông máu

• Nguyên nhân: thromboplastin có trong nước ối và tổ chức thai đã chết đi vào tuần hoàn máu mẹ – đặc biệt khi tử cung có cơn co, hay khi can thiệp vào buồng tử cung, hoạt hóa quá trình đông máu gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch, làm fibrinogen trong máu tụt xuống thấp.
• Diễn biến: quá trình rối loạn đông máu có thể diễn ra từ từ với thời gian tiềm tàng trên 4 tuần hay cấp tính khi có cơn co tử cung hay can thiệp vào buồng tử cung.
• Lâm sàng: chảy máu diễn ra từ từ, máu không đông, xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Hay chảy máu nhiều, máu không đông, gây mất máu cấp tính.
• Xét nghiệm: fibrinogen rất thấp hay không có, sản phẩm phân hủy của fibrinogen tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III, giảm tiểu cầu.

5.3. Nhiễm trùng

• Khi màng ối còn: không sợ nhiễm trùng.
• Khi ối đã vỡ, đặc biệt khi ối vỡ lâu: nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng vì ngoài các vi khuẩn thường gặp còn có thể nhiễm các vi khuẩn yếm khí.

VI. PHÒNG BỆNH

• Dự phòng thai chết lưu là một vấn đề phức tạp vì không tìm thấy nguyên nhân.
• Trong chẩn đoán cần thận trọng đặc biệt khi tuổi thai nhỏ.
• Trong điều trị: tránh vội vàng cho thai ra mà không tầm soát rối loạn đông máu và gây ra những biến chứng của việc nạo thai, đẻ thai lưu.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn của Bộ Y tế chẩn đoán và điều trị các Bệnh Sản phụ khoa (2015)