TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT

I. ĐẠI CƯƠNG

Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% – 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai.

Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

II. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiền sản giật

2.1.1. Tiền sản giật nhẹ

• Huyết áp (HA) ≥ 140/90mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.
• Huyết áp tối đa tăng từ 30mmHg trở lên
• Protein/ niệu ≥ 300mg/24 giờ hay que thử nhanh (+)

2.1.2. Tiền sản giật nặng

+ Huyết áp ≥ 160/110mmHg.

+ Protein/ niệu ≥ 5g/24 giờ hay que thử 3⁺ (2 mẫu thử ngẫu nhiên).

+ Thiểu niệu, nước tiểu < 500 ml/24 giờ.

+ Creatinine / huyết tương > 1,3mg/dL.

+ Tiểu cầu < 100.000/mm³.

+ Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).

+ Axit uric tăng cao

+ Thai chậm phát triển.

+ Nhức đầu hay nhìn mờ.

+ Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

2.2. Sản giật

Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và không có nguyên nhân nào khác để giải thích. Các cơn co giật trong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng được bằng cách phát hiện và điều trị sớm tiền sản giật.

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn

* Giai đoạn xâm nhiễm (khoảng 30-60 giây)

Người bệnh co giật nhẹ ở các cơ đầu và mặt, làm cho mi mắt nhấp nháy, nhãn cầu đưa bảo rồi lệch về một bên, nét mặt nhăn nhúm, đầu lắc lư rồi cũng ngả vẹo sang một bên (cùng phía với mắt lệch), tiết nhiều nước dãi, nước mắt. Cơn giật lan xuống vai cánh tay và bàn tay, làm hai bàn tay chụm lại, nhưng lan xuống chân.

* Giai đoạn co cứng (khoảng 30 giây)

Tất cả các cơ trong cơ thể co rút khiến thân mình ưỡn cong, đầu nghiêng về một bên, mắt trắng dã, trợn ngược, hai hàm răng cắn chặt có khi gãy, vỡ cả răng, miệng sùi bọt mép. Người bệnh ngạt thở, mặt phị ra, bầm tím (do các cơ hô hấp co cứng). Tay chân cứng đờ, đồng tử co nhỏ.

* Giai đoạn giật gián cách (kéo dài khoảng 3-5 phút)

Kết thúc giai đoạn co cứng, người bệnh có cơ hít vào mạnh thành tiếng rít do các cơ giãn ra (nếu bị gãy, vỡ răng trong giai đoạn co cứng thì có thể bị tai biến dị vật rơi vào đường thở). Ngay sau đó các cơ co giật tại các cơ bắt đầu: Người bệnh cử động lung tung, đầu ngửa ra sau, mặt nhăn nhúm, nhãn cầu đưa đảo, lưỡi thè ra thụt vào nên dễ cắn vào lưỡi. Hai tay co giật không đều, nên nhịp thở thường rối loạn, không đều, có tiếng rít và do tiết nhiều nước bọt, nên có tiếng lọc sọc và dễ dàng bị ngạt, vì tắt đường thở. Mức độ co giật lúc đầu mau rồi thưa dần và ngừng hẳn chuyển sang giai đoạn hôn mê.

* Giai đoạn hôn mê (dài, ngắn tùy trường hợp)

Nếu cơn giật nhẹ, ngắn, thưa thì hôn mê cũng ngắn và nông, người bệnh chỉ mất tri giác nhưng vẫn phản xạ trong vòng 5-7 phút. Khi tỉnh lại thường thấy bàng quang, hoảng sợ như vừa qua cơn ác mộng, nhưng không nhớ được các diễn biến vừa trải qua.

Trường hợp sau một cơn co giật nặng và kéo dài, hôn mê thường sâu: vừa mất tri giác, vừa mất phản xạ, trừ phản xạ nuốt. Người bệnh thường đái ỉa dầm dề

Sau cơn hôn mê người bệnh thường ngủ rất sâu, nên có khi nhầm lẫn tưởng là hôn mê kéo quá dài.

Nếu sản giật nặng thì nhiều khi chưa hết hôn mê của cơn này, người bệnh đã lại tiếp một cơn sản giật khác.

2.2.2. Cận lâm sàng

+ Tổng phân tích tế bào máu.

+ Siêu âm thai

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Điện tim

+ Điện giải đồ, Albumin, protein, LdL, Cholesterol, Canxi huyết

+ Nhóm máu.

+ Acid uric, Bilirubin (toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).

+ AST-ALT.

+ Chức năng thận.

+ Đường huyết.

+ Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL, LDL, Điện giải đồ

+ Protein niệu 24 giờ.

+ Đông máu cơ bản.

+ Soi đáy mắt (nếu có thể).

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Tiền sản giật nhẹ

3.1.1. Điều trị nội khoa

• Cho thai phụ nghỉ ngơi yên tĩnh chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi, ăn nhạt.
• Khám thai mỗi 3- 4 ngày/lần. Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ. Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, nước tiểu 2 lần/ tuần.

3.1.2. Nếu HA > 149/90mmHg và Protein niệu ++ => nhập viện.

• Lâm sàng:

+ Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nước tiểu.

+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.

• Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai, monitoring thai.
• Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm protein/niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.

+ Định lượng creatinin máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid

uric tăng. (chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).

• Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào: độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai. Tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.

3.2. Tiền sản giật nặng (nhập viện điều trị)

• Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.
• Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương ≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).
• Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.
• Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.

* Magnesium sulfate:

Dự phòng và chống co giật, dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

• Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 phút.
• Duy trì 1- 2g /giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.
• Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.
• Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất, 7ml/giờ.
• Ngộ độc Magnesium sulfate:

+ Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).

+ Nguy cơ băng huyết sau sinh. Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.

+ Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).

+ Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.

9,6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.

12 – 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.

24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim

+ Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate:

Ngừng Magnesium sulfate.

Thuốc đối kháng: calcium gluconate, tiêm tĩnh mạch 1g.

Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống người bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

* Thuốc hạ huyết áp:

Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

• Chỉ định

Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100mmHg.

HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ. HA tâm thu ở mức 130 – 150mmHg. HA tâm trương ở mức 80 – 100mmHg.

• Chống chỉ định trong thai kỳ Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.
• Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: có thể dùng một trong các thuốc sau, thuốc uống có thể dùng methyldopa, chẹn canxi

+ Labetalol (Beta Bloquant)

Bắt đầu 20 mg tĩnh mạch, cách 10 phút sau đó tĩnh mạch 20 đến 80mg. Tổng liều < 300 mg. Ví dụ: tĩnh mạch 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền tĩnh mạch 1mg – 2mg/phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.

+ Hydralazine

Có thể gây hạ huyết áp hơn những thuốc khác, không phải là chọn lựa số 1 nhưng được dùng rộng rãi.

Tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine/1-2 phút. Nếu sau 15-20 phút không hạ áp được cho 5- 10mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên dùng thuốc khác. HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ. Hydralazine được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não.

+ Nicardipine

Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất. Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm NaCl 0,9 điện 1-3mg/giờ (5-15ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ.

* Lợi tiểu:

Chỉ dùng khi: có triệu chứng dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.

+ Lasix (Furosemide) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Không dùng dung dịch ưu trương.

+ Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ

* Chấm dứt thai kỳ:

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

• Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.
• Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp tâm trương: 110mmHg.

+ Tăng HA không đáp ứng với điều trị.

+ Protein niệu: 5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.

+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ)

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.

+ Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, giảm tiểu cầu.+.

+ Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

+ Phù phổi cấp.

+ Thai suy trường diễn hoặc suy cấp. NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.

+ Rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

* Hỗ trợ phổi thai nhi

+ Tuổi thai từ 28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi

+ Betamethasone: 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ

+ Dexamethason liều 6mg/lần x 2 lần/ngày cách 12 giờ x 2 ngày

* Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ

+ Tuổi thai < 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.

+ Theo dõi sức khỏe thai bằng Monitoring sản khoa, siêu âm Doppler.

+ Lưu ý: nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…

* Phương pháp chấm dứt thai kỳ

+ Khởi phát chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

+ Nếu cổ tử cung không thuận lợi: mổ lấy thai

3.3. Sản giật        

– Nguyên tắc điều trị:

+ Phòng ngừa thiếu oxy và chấn thương (té ngã, cắn lưỡi…) cho sản phụ.

+ Điều trị THA hoặc TSG nặng (nếu có)

+ Phòng ngừa co giật tái phát.

+ Cân nhắc các phương pháp chấm dứt thai kỳ.

– Đặt sản phụ nằm đầu nghiêng, thở oxy 6-8 l/phút

– Magnesium sulfate: liều tấn công 4,5 g (liều 4-6g) tiêm tĩnh chậm, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 1g/giờ (liều 1-2 g/giờ) ít nhất đến 24h sau sinh.

– Nếu co giật tái phát: lặp lại liều 2-4g Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch chậm > 5 phút. Nếu không đáp ứng với Magnesium sulfate (vẫn co giật sau 20 phút tiêm liều tái Magnesium sulfate, sản giật tái phát > 2 lần), có thể sử dụng Midazolam 1-2 mg (TMC) hoặc Lorazepam 4mg (TMC) trong 2-5 phút, đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí.

– Trong các trường hợp co giật không đáp ứng với Magnesium sulfate, cân nhắc chụp CT scan hoặc MRI não vì đa số các trường hợp này sẽ có bất thường hình ảnh não.

– Chấm dứt thai kỳ khi tình trạng nội khoa ổn định, không chờ đợi đủ thời gian tác dụng của liệu pháp Corticosteroid trước sinh

– Nhịp tim thai chậm kéo dài 3-5 phút thường xảy ra trong và sau cơn giật, nếu tim thai chậm kéo dài > 5 phút cần mổ lấy thai cấp cứu

– Sản giật không phải là chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối, phương thức chấm dứt thai kỳ sau cơn sản giật phụ thuộc vào tuổi thai, kiểu thế, tình trạng cổ tử cung, chỉ số Bishop…

3.4. Hội chứng HELLP

Chấm dứt thai kỳ ngay khi có chẩn đoán xác định là hội chứng HELLP, không chờ đợi đủ thời gian tác dụng của liệu pháp Corticosteroid trước sinh.

IV. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Tiên lượng nặng: Một số trường hợp có thể tử vong cả mẹ và con

– Biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau, hội chứng Hellp.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

+ Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.

+ Nếu người bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng: mổ lấy thai

V. PHÒNG BỆNH

Khám và quản lý thai nghén định kỳ

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị tiền sản giật của bộ y tế.

Phác đồ điều trị bệnh viện Từ Dũ 2019.