NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn vết mổ là bệnh lý xảy ra khi có sự tăng sinh của vi sinh vật gây bệnh tại vị trí rạch da hoặc niêm mạc được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.

Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

1. Chảy mủ từ vết mổ nông.
2. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
3. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn của bác sĩ điều trị hay phẫu thuật viên.

2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ.

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

1. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
2. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38⁰C, đau, sưng, nóng, đỏ.
3. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám lâm sàng và các cận lâm sàng (Xquang, siêu âm).
4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn của bác sĩ điều trị hay phẫu thuật viên.

2.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan, khoang phẫu thuật:

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng loại trừ da, cân, cơ đã xử lý trong phẫu thuật

Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

1. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng
2. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
3. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám lâm sàng và các cận lâm sàng (X quang, siêu âm)
4. Chẩn đoán nhiễm khuẩn của bác sĩ điều trị hay phẫu thuật viên.

III. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

– Vi khuẩn Gram (+) 46,6%, trong đó 23% Staphylococcus aureus và các streptococcus species

– Vi khuẩn Gram (-) 29%: E. coli, Klebsiella species, proteus species, Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa

– Vi khuẩn hiếu khí 16,4%

– Ngoài ra có tỷ lệ ít do nấm, ký sinh trùng.

IV. TRIỆU CHỨNG

4.1. Triệu chứng toàn thân

– Nhiễm khuẩn nhẹ, triệu chứng toàn thân ít ảnh hưởng.

– Nhiễm khuẩn nặng có thể có các triệu chứng sau đây: sốt, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn…

4.2. Triệu chứng tại chỗ

– Nổi bật nhất là bốn triệu chứng của viêm: Sưng, Nóng, Đỏ, Đau

– Bốn triệu chứng trên xuất hiện ở thời kỳ đầu của nhiễm khuẩn, nếu điều trị hợp lý thì có thể mất đi hoặc tiến sang thời kỳ có mủ.

– Triệu chứng chắc chắn là khi chọc dò thấy có mủ

– Nếu nhiễm trùng nông: vết mổ sưng, đỏ. Nhiễm trùng nông có thể dẫn đến áp-xe dưới da nếu không được phát hiện sớm.

– Nhiễm trùng sâu (nhiễm trùng trong lớp cân cơ thành bụng) thường chỉ được chẩn đoán khi đã hình thành áp-xe trong thành bụng.

4.3. Cận lâm sàng

– Tổng phân tích tế bào máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính có thể trên 80%.

– Cấy dịch vết mổ + kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có điều kiện)

– CRP, Procalcitonin đánh giá tình trạng nhiễm trùng

– Siêu âm đánh giá tình trạng vết mổ thành bụng và vết mổ ở tử cung.

– Sinh hóa máu, nước tiểu, điện giải đồ.

4.4. Tiêu chuẩn điều trị ngoại trú

– Theo tiêu chuẩn CDC: Nhiễm trùng vết mổ nông, lâm sàng xem xét có thể điều trị ngoại trú bằng kháng sinh uống hoặc không dùng kháng sinh (chưa hở da vết mổ, không có tụ mủ, biểu hiện viêm mô tế bào mức độ nhẹ…).

4.5. Tiêu chuẩn nhập viện

– Theo tiêu chuẩn CDC: Nhiễm trùng vết mổ sâu hoặc tạng, nhiễm trùng vết mổ nông không điều trị ngoại trú được (Đánh giá theo tiêu chuẩn CDC)

– Bệnh nhân không đồng ý hay không có điều kiện điều trị ngoại trú

V. ĐIỀU TRỊ

5.1. Nguyên tắc chung

– Điều trị nâng đỡ (Giảm đau, hạ sốt, dinh dưỡng, bù nước, điện giải…)

– Phân loại mức độ nhiễm khuẩn vết mổ

– Thoát lưu dịch, mủ sớm

– Chăm sóc vết thương tại chỗ

– Kháng sinh điều trị thích hợp và khi cần thiết, phối hợp kháng sinh nếu cần.

– Cắt lọc, làm lại vết thương khi cần thiết

– Chỉ định làm lại vết mổ thành bụng

+ Bệnh nhân bị hở da vết mổ từ 3 cm trở lên, không bung cân và đã được chăm

sóc vết thương đủ điều kiện may phục hồi (chăm sóc tại chỗ cho đến khi 2 mép vết mổ mềm, không đau, đỏ nóng, đáy vết mổ không còn hoặc còn ít giả mạc, mô hạt lên tốt).

+ Trường hợp có bung cân có nguy cơ lộ tạng do áp lực ổ bụng.

Ngoài ra, còn tùy tình trạng cấp cứu và bán cấp: xem xét mổ thám sát sau khi sử dụng kháng sinh phối hợp tối thiểu 1 giờ nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn tạng. Cân nhắc thoát lưu dịch mủ kịp thời khi chăm sóc vết thương nhiễm khuẩn.

5.2. Điều trị cụ thể

5.2.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh điều trị

– Tất cả các điều trị kháng sinh nên được xem xét diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân;

– Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Metronidazol 500 mg x 2 chai (truyền tĩnh mạch 100 giọt/phút cách nhau 12h) Cepha thế hệ 3 tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền cách nhau 8h.

– Nên bao phủ các tác nhân gây nhiễm thường gặp tại bệnh viện (Theo khảo sát vi sinh tại bệnh viện hàng năm).

– Tình trạng lâm sàng

– Tiền sử sử dụng kháng sinh, dị ứng

– Nên bao gồm S.aureus, đó là nguyên nhân phổ biến nhất

Nếu nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra sau khi phẫu thuật loại sạch – nhiễm có liên quan đến bề mặt niêm mạc cần được điều trị kháng sinh chống lại vi khuẩn kỵ khí.

5.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm trùng vết thương liên quan đến viêm mô tế bào đơn độc có thể được điều trị bằng kháng sinh mà không cần dẫn lưu.

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: có thể đáp ứng với thoát mủ (ví dụ, bằng loại bỏ chỉ khâu) mà không dùng kháng sinh hoặc chờ kết quả cấy dịch vết mổ và kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh.

Cần điều trị kháng sinh khi xem xét có các yếu tố kết hợp:

1. Sốt trên lâm sàng
2. Vết mổ có vấn đề trước khi xuất viện lần trước.
3. Có sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú vì các vấn đề của vết mổ
4. Cơ địa tiền sản giật, béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường không kiểm soát
5. Tiền căn có nhiễm trùng vết mổ lần mổ trước

5.2.3. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn lan rộng vào mô lân cận hoặc có thêm các dấu hiệu toàn thân. Cắt lọc vết thương để lấy đi các mô chết, may lại khi vết mổ đã sạch, mọc mô hạt.

5.2.4. Nhiễm khuẩn tạng

Thám sát ổ bụng sớm có thể thực hiện tối thiểu 1 giờ sau khi dùng kháng sinh để xử lý ổ nhiễm trùng, cắt lọc và đặt dẫn lưu để bảo tồn tử cung và tương lai sản khoa.

5.2.5. Cách chăm sóc tại chỗ vết thương

Rửa sạch vết mổ, đặt penrose khi cần, thay băng ngày 2 lần.

Với vết mổ chảy dịch/nhiễm khuẩn:

– Lau rửa xung quanh vết mổ bằng nước muối sinh lý từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.

– Thấm dịch và loại bỏ chất bẩn tại vết mổ bằng oxy già, sau đó rửa lại bằng nước muối sinh lý.

– Thấm khô và ấn kiểm tra vết mổ với vết mổ có nhiều dịch.

– Sát khuẩn vết mổ

– Rửa chân dẫn lưu (nếu có)

– Che phủ nhẹ vết mổ bằng gạc ẩm vô khuẩn và thay mỗi ngày

5.2.7. Điều trị hỗ trợ

– Hạ Sốt

– Bù đủ nước điện giải

– Kiểm soát nghiêm ngặt lượng nước đưa vào và thải ra.

– Theo dõi nước tiểu phát hiện tình trạng thiểu niệu, vô niệu, đồng thời bù đủ nước điện giải cho người bệnh qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.

– Dinh dưỡng

– Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và điều trị bổ sung hợp lý

– Xem xét truyền máu khi có tình trạng thiếu máu

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Khi điều trị bằng kháng sinh, bệnh nhân được theo dõi TPTTBM, CRP, PCT để xem xét sự cải thiện tình trạng lâm sàng.

– Cần đánh giá lại:

+ Đáp ứng cận lâm sàng (sau mỗi 48-72g): TPTTBM, CRP, PCT giảm. Nếu diễn tiến nặng và nhanh cần hội chẩn đánh giá lại sớm hơn

+ Đáp ứng lâm sàng (mỗi ngày): Sau điều trị triệu chứng nhiễm trùng toàn thân và tại vết thương giảm dần.

Nếu cận làm sàng hay lâm sàng không đáp ứng, xem xét thay đổi kháng sinh (loại thuốc, liều hay đường dùng). Thay đổi kháng sinh còn cần dựa vào kết quả kháng sinh đồ của mẫu bệnh phẩm đã lấy.

Việc chăm sóc được đánh giá có hiệu quả khi:

– Toàn trạng người bệnh tiến triển tốt: Người bệnh tỉnh táo, hơi thở không hôi, môi không khô, mạch huyết áp ổn định, sốt giảm dần và sau đó hết sốt.

– Nhiễm khuẩn tại vết mổ giảm:

+ Các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau tại vết mổ giảm và hết dần.

+ Vết mổ lên mô hạt tốt, liền sẹo tốt.

VII. PHÒNG BỆNH.

–  Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: nâng cao thể trạng, điều trị những bệnh lý liên quan trước khi phẫu thuật…

– Đảm bảo vô khuẩn trước, trong và sau quá trình phẫu thuật: kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế. Đảm bảo các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

– Chăm sóc tốt vết mổ sau phẫu thuật

 VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ – BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y Tế.
2. Bộ Y Tế (2012), “Biện pháp thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ”. Hướng dẫn chuẩn quốc gia.