HƯỚNG DẪN GHI CHÉP THEO DÕI NGƯỜI BỆNH

1. MỤC ĐÍCH

Thống nhất cách ghi chép hồ sơ chăm sóc Điều dưỡng trong toàn Trung tâm.

2. PHẠM VI ÁP DỤNG

Áp dụng đối với tất cả các khoa lâm sàng, trạm y tế có giường bệnh.

3. TÀI LIỆU THAM KHẢO

– Bộ Y Tế (2021), Thông tư số31/2021/TT-BYT ngày 28/12/2021 về Quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện

– Bộ Y Tế (2001), Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án.

– Bộ Y Tế (2016), Quyết  định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 về việc ban hành Bộ Tiêu chí chất lượng Bệnh viện Việt Nam.

– Bộ Y Tế (2017), Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về Sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

4. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT

4.1. Thuật ngữ

Hồ sơ chăm sóc là tài liệu và là bằng chứng cho các hoạt động chăm sóc của người điều dưỡng. Hồ sơ chăm sóc gồm các biểu mẫu: Phiếu theo dõi chức năng sống, Phiếu theo dõi và chăm sóc, Phiếu theo dõi truyền dịch, Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú.

4.2 Từ viết tắt

– ĐD: Điều dưỡng

– ĐD/KTY/HS: Điều dưỡng/Kỹ thật Y/ Hộ sinh

– HSBA: Hồ sơ bệnh án

– KHNV: Kế hoạch nghiệp vụ.

– NB: Người bệnh

5. NỘI DUNG

5.1. Quy định chung

– Hồ sơ chăm sóc được lập khi người bệnh mới vào khoa điều trị. Các thông số theo dõi được ghi ngay sau khi đánh giá, nhận định người bệnh theo các biểu mẫu:  MS: 10/BV-01, MS: 09/BV-01, MS: 17/BV-01, Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú (Kèm theo Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017). Các thông số phải trung thực,  chính xác, đầy đủ , kịp thời, không trùng lặp.

– Hồ sơ chăm sóc được quy định cho ĐD/KTY/HS tại đơn vị thực hiện; Học viện, học sinh không được lập hồ sơ khi NB vào viện.

– ĐD/KTY/HS phụ trách buồng bệnh sẽ là người chịu trách nhiệm chính trong việc ghi chép, quản lý Hồ sơ chăm sóc từ khi NB vào viện cho đến khi NB ra viện và dán vào trong HSBA.

– Hồ sơ chăm sóc được quy định:

+ Trong giờ hành chính: ĐD/KTY/HS tiếp nhận NB, nhận định NB tại thời điểm tiếp đón. Sau đó bàn giao NB, HSBA cho ĐD/KTY/HS buồng chịu trách nhiệm chăm sóc theo dõi, thực hiện y lệnh tiếp.

+ Trong giờ trực các ngày nghỉ thứ bẩy, chủ nhật, nghỉ lễ, tết: ĐD/KTY/HS trực chịu  trách nhiệm thực hiện.

+ Thông tin chung ghi đầy đủ nội dung theo các biểu mẫu

5.2. Nguyên tắc ghi chép hồ sơ người bệnh

Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ người bệnh phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị).

Chỉ ghi vào hồ sơ những nội dung điều trị, chăm sóc, thuốc do chính bản thân mình thực hiện. Chỉ ghi những nội dung thực hiện chỉ định (dùng thuốc và điều trị) khi bác sĩ đã ghi vào hồ sơ bệnh án.

Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (như bình thường, không có gì phàn nàn…). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh trong ngày. Người bệnh nặng hoặc sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục 24 giờ.

Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.

Điều dưỡng viên cần ghi rõ lý do từ chối khi người bệnh từ chối sự chăm sóc. Người bệnh phẫu thuật hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình người bệnh, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.

5.2.1. Phiếu chăm sóc

Là phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng.

Là phiếu để thực hiện thông tin giữa các điều dưỡng và giữa điều dưỡng với bác sĩ điều trị.

Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng.

Nguyên tắc chung

Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh

Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng.

Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin đã ghi trên các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống) sẽ không ghi lại trên phiếu này.

Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi ngay với bác sĩ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ.

Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc

Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh.

Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh.

Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sóc chính.

Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh…).

Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng viên sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốt cao…).

Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn …

Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xảy ra trong suốt quá trình truyền dịch.

Cột ký tên: Điều dưỡng viên ghi rõ tên đầy đủ để mọi người nhận dạng được chữ ký.

5.2.2. Phiếu theo dõi chức năng sống

Hướng dẫn sử dụng

Bộ Y tế quy định theo dõi thường qui bao gồm mạch, nhiệt độ, nhịp thở và huyết áp.

Phiếu theo dõi chức năng sống được treo tại đầu giường cùng phiếu truyền dịch và phiếu công khai thuốc.

Có thể dùng chung phiếu theo dõi chức năng sống để vừa theo dõi thường qui và vừa ghi theo dõi lúc cấp cứu đối với người bệnh nặng.

5.2.3. Phiếu truyền dịch

Phiếu truyền dịch ghi được nhiều ngày, qua phiếu tính được lượng dịch truyền trong ngày.

Phiếu truyền dịch không qui định phải ghi kết quả theo dõi nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp trong quá trình truyền dịch, vì các thông số này đã được ghi trong phiếu chăm sóc.

5.2.4. Phiếu công khai thuốc

Là mẫu chung, thống nhất được Bộ Y tế quy định

Công khai thuốc hàng ngày về số khoản, số lượng mỗi khoản.

Người bệnh hoặc gia đình người bệnh ký hàng ngày

Bảng này được để công khai kẹp đầu giường cùng với phiếu Theo dõi chức năng sống và Phiếu theo dõi truyền dịch.

Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ người bệnh

Bệnh án: Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của người bệnh, qua đó người thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, diễn biến bệnh tật, quá trình chữa bệnh, phòng bệnh.

5.3. Quy định về theo dõi và cách ghi kết quả theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Người bệnh cần chăm sóc cấp I:

– Là người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự theo dõi, chăm sóc toàn diện và liên tục của người điều dưỡng.

– Ghi kết quả theo dõi: 15 phút đến 30 phút một lần và liên tục với người bệnh cấp cứu. Các trường hợp chăm sóc cấp I bệnh ổn định trong ngày cần ghi ít nhất 04 lần trong giờ hành chính ( Đầu giờ làm việc tiếp nhận bệnh nhân từ điều dưỡng trực và trước khi bàn giao người bệnh cho điều dưỡng trực cả sáng và chiều); ngoài ra phải ghi đầy đủ các diễn biến bất thường và các theo dõi xử trí của người bệnh.

Người bệnh cần chăm sóc cấp II:

– Là người bệnh có những khó khăn hạn chế trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày và cần sự theo dõi, hỗ trợ của điều dưỡng.

– Ghi kết quả theo dõi: Sáng, chiều và các diễn biến bất thường, theo dõi xử trí của người bệnh.

Người bệnh chăm sóc cấp III:

– Là người bệnh tự thực hiện được các hoạt động hàng ngày và cần sự hướng dẫn chăm sóc của điều dưỡng

– Ghi kết quả theo dõi: Sáng, chiều

* Yêu cầu:

– Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

Mạch: dùng bút màu đỏ chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với cột thời gian và chỉ số mạch.  Đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

Nhiệt độ: dùng bút màu xanh chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với thời gian và chỉ số nhiệt độ. Đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

Nhịp thở, huyết áp: Dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào phiếu theo dõi chức năng sống.

Các theo dõi khác: Ghi vào dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt độ tuỳ theo y lệnh theo dõi và tính chất người bệnh mà ghi thêm.

Điều dưỡng ký tên hoặc ghi tên sau khi thực hiện đầy đủ các hoạt động trên.

Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

5.4. Quy định vị trí dán bộ hồ sơ bệnh án

+ Gáy 1: Phiếu khám vào viện.

+ Gáy 2: Các giấy tờ hành chính. Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có)

+ Gáy 3: Các kết quả xét nghiệm Huyết học

+ Gáy 4: Các kết quả xét nghiệm Hóa sinh – Vi sinh

+ Gáy 5: Kết quả Siêu âm – X quang

+ Gáy 6: Kết quả Giải phẫu bệnh

+ Gáy 7: Kết quả Điện não, điện tim

(Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh. Giải phẫu bệnh… theo thứ tự trước dưới, sau trên)

+ Gáy 8: Phiếu truyền dịch

+ Gáy 9: Phiếu theo dõi chức năng sống.

+ Gáy 10: Biểu đồ chuyển dạ( nếu có)

+ Gáy 11: Phiếu chăm sóc

+ Gáy 12: Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có)

+ Gáy 13: Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú

+ Gáy 14: Các tờ điều trị có đánh số

6. HỒ SƠ