I. MỤC ĐÍCH
Quy định thống nhất việc xây dựng các kế hoạch và thực hiện hoạt động theo kế hoạch đã được định trước nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khăn của bệnh nhân và thỏa mãn nhu cầu của người bệnh, khắc phục sự cố sai sót, đồng thời nâng cao năng lực của Điều dưỡng.
II. PHẠM VI ÁP DỤNG
Áp dụng cho Điều dưỡng ở tất cả các khoa lâm sàng.
III. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
– Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT, ngày 19 tháng 09 năm 1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
– Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án
– BYT: Thông tư 07/2011/TT – BYT
– Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh. Nhà xuất bản Y học.
IV. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
4.1. Giải thích thuật ngữ: Không
4.2. Từ viết tắt
– ĐD: Điều dưỡng
– ĐDT: Điều dưỡng trưởng
– ĐDCS: Điều dưỡng chăm sóc
– CSNB: Chăm sóc người bệnh
– CĐĐD: Chẩn đoán điều dưỡng
– NB: Người bệnh
– KHCS: Kế hoạch chăm sóc
V. NỘI DUNG QUY TRÌNH
| TT | Trách nhiệm | Trình tự | Biểu mẫu | Thời gian |
| Bước 1 | – ĐDCS – ĐDT | – Hỏi NB và người nhà NB – Khám thực thể NB: nhìn, sờ, nghe, ngửi – Đưa ra CĐĐD | 05 phút sau khi tiếp xúc với NB | |
| Bước 2 | – ĐDCS – ĐDT | – Xác định vấn đề ưu tiên: đe dọa tính mạng NB, ảnh hưởng đến sự an toàn của NB – Xác định mục tiêu hành động: tâp trung, chính xác – Viết KHCS: đơn giản, dễ hiểu: + Ngày, tháng + Viết đúng động từ hành động. |
MS: 09/BV-01 MS: 10/BV-01
| 15 phút sau khi nhận định tình trạng NB và trong quá trình CSNB |
| Bước 3 | – ĐDCS | – Phối hợp với nhân viên y tế khác và NB, người nhà NB. – Thực hiện y lệnh điều trị của bác sĩ. – Thực hiện kế hoạch liên quan đến nhu cầu của NB. – Thực hiện KHCS theo đúng ngày, giờ cụ thể. – Phù hợp với phương tiện, thiết bị và nhân lực trong khoa. |
MS: 09/BV-01 MS: 10/BV-01 MS: 11/BV-01 MS: 17/BV-01
| – Trong giờ hành chính và ngoài giờ |
| Bước 4 | – ĐDCS – ĐDT | – Nhận xét và đánh giá kết quả của KHCS dựa trên tình trạng của NB + KHCS tốt khi NB khá lên. + Thay đổi KHCS khi tình trạng NB không thay đổi hay nặng hơn. | MS: 09/BV-01
| Trong khi CSNB và sau khi CSNB |
VI. PHỤ LỤC/BIỂU MẪU
| STT | Mã biểu mẫu | Tên Biểu mẫu |
| 1 | MS: 09/BV-01
| Phiếu chăm sóc |
| 2 | MS: 10/BV-01
| Phiếu theo dõi chức năng sống |
| 3 | MS: 11/BV-01
| Biểu đồ chuyển dạ |
| 4 | MS: 17/BV-01 | Phiếu theo dõi truyền dịch |
| 5 | Kèm theo Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 | Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú |
VII. HỒ SƠ LƯU
Các phiếu theo dõi, chăm sóc được lưu trữ cùng hồ sơ bệnh án. Sau khi BN ra viện, hoàn thiện, chuyển hồ sơ đến phòng Kế hoạch – Tổng hợp lưu trữ theo quy định hiện hành.
Một số bài viết khác:
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRUYỀN DỊCH TĨNH MẠCH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM DƯỚI DA
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM BẮP
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG ĐẶC BIỆT