I. MỤC ĐÍCH
– Quy định thống nhất cách thức điều dưỡng trưởng đơn vị đi buồng nhằm đảm bảo:
+ Đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh hợp lý, cũng như chuẩn hoá công tác đi buồng.
+ Đánh giá hiệu quả kế hoạch cụ thể trên từng người bệnh diễn biến theo ngày.
+ Bổ sung kịp thời kế hoạch chăm sóc, công việc do điều dưỡng trưởng chỉ định.
+ Tăng cường trao đổi kinh nghiệm học hỏi giữa các nhân viên y tế về kinh nghiệm chuyên môn trong chăm sóc người bệnh hàng ngày.
II. PHẠM VI ÁP DỤNG
Áp dụng với các khoa lâm sàng trong Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ.
III. TÀI LIỆU THAM KHẢO
– Bộ Y Tế (2021), Thông tư số 31/2021/TT-BYT ngày 28/12/2021 về Quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện
– Bộ Y Tế (1997), Quyết định số 1895/1997/ QĐ-BYT ngày 19/9/1997 về việc ban hành quy chế bệnh viện.
IV. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
4.1 Thuật ngữ
Không áp dụng.
4.2 Từ viết tắt
– CS: Chăm sóc
– ĐDHC: Điều dưỡng hành chính
– ĐDT: Điều dưỡng trưởng
– HSBA: Hồ sơ bệnh án
– KHCS: Kế hoạch chăm sóc
– NB: Người bệnh
V. NỘI DUNG
| Trách nhiệm | Các bước thực hiện | Mô tả/ Tài liệu liên quan | ||||
| ĐDT | Quan sát NB và bệnh phòng
| * Đi buồng hàng ngày vào đầu giờ buổi sáng: 10 đến 15 phút * Nội dung: – Kiểm tra công tác chuyên môn: ▪ Nhận định NB mới vào viện, NB nặng. ▪ Thực hiện y lệnh điều trị ▪ Đánh giá lại các chỉ định, kế hoạch chăm sóc ngày hôm trước cần cải thiện. – Kiểm tra việc thực hiện nội quy, quy định của NB và người nhà. Thăm hỏi, tiếp xúc giải quyết các ý kiến , thắc mắc (nếu có trong phạm vi) của NB và người nhà. – Kiểm tra an toàn và vệ sinh, trật tự nội vụ buồng bệnh, trang thiết bị. | ||||
| ĐD buồng bệnh ĐD trực |
| – ĐD buồng bệnh báo cáo: + Việc thực hiện y lệnh. + Các chăm sóc đặc biệt: ▪ Bệnh nhân nặng (dấu hiệu sinh tồn, các thay đổi bất thường, dinh dưỡng , bài tiết , tính chất dịch qua dẫn lưu ,vệ sinh cá nhân) ▪ Tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật, can thiệp (các thay đổi bất thường). Thực hiện các y lệnh bổ sung trong ngày. – ĐD trực báo cáo: các diễn biến xảy ra trong giờ trưc và các can thiệp của ĐD | ||||
| ĐDT
ĐDT
ĐD trưởng đơn nguyên ĐD Chăm sóc |
Tiếp nhận và triển khai công việc | – Đánh giá việc thực hiện y lệnh chăm sóc và điều trị trao đổi với bác sỹ điều trị trực tiếp. – Ghi sổ đi buồng các thông tin theo mẫu sổ của bệnh viện. (QT-ĐD-13/BM01)
– Trao đổi trực tiếp với điều dưỡng chăm sóc về kết quả đánh giá trên, các điểm lưu ý cần thiết, KHCS bổ sung sau khi đi buồng. – Phân công cụ thể người thực hiện (ghi vào sổ điều dưỡng trưởng đi buồng)
– Thực hiện các công việc đã được ĐDT thông qua. – Lập KHCS bổ sung trong ngày ghi vào sổ đội trưởng (nếu cần) và ĐDT ký xác nhận. – Thực hiện theo KHCS mới |
IV. HỒ SƠ
| STT | Tên hồ sơ lưu | Nơi lưu | Thời gian lưu |
| 1 | Sổ đi buồng của điều dưỡng trưởng. | Tủ hồ sơ | 01 năm |
| 2 | KHCS | HSBA | Q/c lưu HSBA |
| 3 | Bệnh án | Phòng KHNV | Q/c lưu HSBA |
VII. PHỤ LỤC:
– QT.ĐD.13/BM01: Quy định nội dung ghi sổ đi buồng của điều dưỡng trưởng.
QUY ĐỊNH
NỘI DUNG GHI SỔ ĐI BUỒNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG
– Ngày ……tháng ……..năm…….
– Tổng số nhân lực điều dưỡng:
– Tổng số BN trong khoa:
- Số BN chăm sóc cấp 1 của các đội :
– Đội 1: tên , giường, buồng, chẩn đoán , điều trị ngày
– Đội 2: tên , giường, buồng, chẩn đoán , điều trị ngày
- Số BN ra viện
- Số Bn được phẫu thuật trong ngày (nếu có)
– Đội 1: tên , giường, buồng, chỉ định phẫu thuật
– Đội 2: tên , giường, buồng, chỉ định phẫu thuật
- Ghi lại số BN có thêm y lệnh tại thời gian đi buồng của các đội trưởng
- Phân công nhiệm vụ của từng điều dưỡng
Một số bài viết khác:
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRUYỀN DỊCH TĨNH MẠCH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM DƯỚI DA
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM BẮP
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG ĐẶC BIỆT