I. MỤC ĐÍCH
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở nhằm phát hiện những dấu hiệu bất thường giúp cho chẩn đoán bệnh và xử trí kịp thời những tai biến có thể xảy ra.
II. CHỈ ĐỊNH
– Kiểm tra sức khỏe định kì.
– Người bệnh mới nhập viện
– Người bệnh đang nằm viện:
+ Chăm sóc cấp 1: ít nhất 15 phút/lần, 2 giờ/lần
+ Chăm sóc cấp 2: 2 lần/ngày, khi cần thiết
+ Chăm sóc cấp 3: 1 lần/ngày
– Người bệnh trước và sau phẫu thuật, thủ thuật.
– Tình trạng NB có những thay đổi về thể chất
– Bàn giao NB giữa các ca trực.
– Trước, trong và sau khi dùng thuốc hoặc chăm sóc NB có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, tuần hoàn, kiểm soát thân nhiệt.
III. TÀI LIỆU VIỆN DẪN
Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập II” NXB Y học, Ban hành theo Quyết định số 1108/2004/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 29/03/2004.
IV. THUẬT NGỮ/ VIẾT TẮT
4.1. Thuật ngữ: Không
4.2. Viết tắt
– ĐDCS: Điều dưỡng chăm sóc
– NB: Người bệnh
V. NỘI DUNG
| TT | Diễn giải | Trách nhiệm |
| Bước 1 | Chuẩn bị điều dưỡng: – Đội mũ, đeo khẩu trang – Rửa tay thường qui | ĐDCS |
| Bước 2 | – Thông báo cho NB biết trước – Hướng dẫn NB nghỉ ngơi 15’ trước khi đo. | ĐDCS |
| Bước 3 | Chuẩn bị dụng cụ: – Nhiệt kế tùy theo vị trí mà chuẩn bị loại phù hợp – Đồng hồ bấm giây – Huyết áp kế – Ống nghe – Gối kê tay – Bông khô – Khay quả đậu – Bảng theo dõi – Bút xanh, bút đỏ, thước kẻ | ĐDCS |
| Bước 4 | – Báo trước cho NB biết – ĐD kiểm tra lại dụng cụ – Giải thích, động viên để NB phối hợp với ĐD khi tiến hành thủ thuật – Lau khô, vảy nhiệt kế xuống dưới 35°C – Có thể đo nhiệt độ ở những vị trí sau: + Đo ở nách: Đặt bầu thủy ngân vào hõm nách, chếch theo hướng vú, khép cánh tay vào than, đặt cẳng tay lên bụng. + Đo ở miệng: Đặt bầu thủy ngân dưới lưỡi hoặc cạnh mép, bảo NB ngậm môi. + Đo ở hậu môn: Đưa nhiệt kế vào sâu 2 – 3 cm trong thời gian 3 – 5’ – Kê gối dưới cẳng tay NB (nếu bắt động mạch quay), đặt 3 đầu ngón tay lên động mạch. – Đếm mạch trong 1’ – Đặt tay như đếm mạch, quan sát cánh tay đặt trên bụng và đếm nhịp thở trong 1’. – Kéo tay áo tới nách, đặt máy đo huyết áp ngang ngực NB – Quấn băng huyết áp vào cánh tay NB cách nếp gấp khuỷu tay từ 3 – 5cm. – Tìm động mạch, đặt ống nghe, bơm hơi khi mạch hết đập bơm them 20 mmHg. – Xả hơi từ từ, xác định huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu. – Xả hết hơi, tháo băng xếp vào hộp. – Lấy nhiệt kế ra, đọc kết quả, lau sạch, vảy nhiệt kế xuống 35o | ĐDCS |
| Bước 5 | – Thu dọn dụng cụ, xử lý dụng cụ theo đúng qui định. – Ghi phiếu theo dõi chăm sóc. | ĐDCS |
BẢNG KIỂM QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẾM NHỊP THỞ
| TT | NỘI DUNG | ĐÁNH GIÁ | ||||
| Hệ số | Thang điểm | Tổng | ||||
| 0 | 1 | 2 | ||||
| 1 | Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đếm nhịp thở | |||||
| 2 | ĐD mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường qui | |||||
| 3 | Khay chữ nhật, đồng hồ bấm giây | |||||
| 4 | Bút ghi kết quả, bảng theo dõi chức năng sống | |||||
| 5 | Đặt NB ở tư thế thích hợp | |||||
| 6 | ĐD cầm tay NB như kiểu đếm mạch | |||||
| 7 | Quan sát sự di động lồng ngực hoặc bụng của NB để đếm nhịp thở trong 1’ | |||||
| 8 | Thu dọn dụng cụ, ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống | |||||
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ
– Cách chấm điểm:
+ Không làm: 0 điểm
+ Có làm nhưng không đầy đủ: 1 điểm
+ Làm đúng đầy đủ: 2 điểm
+ Bước * không thực hiện: Cả quy trình không đạt.
+ Tổng các bước đạt 75% : Là đạt
BẢNG KIỂM QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐẾM MẠCH
| TT | NỘI DUNG | ĐÁNH GIÁ | ||||
| Hệ số | Thang điểm | Tổng | ||||
| 0 | 1 | 2 | ||||
| 1 | Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đếm mạch | |||||
| 2 | ĐD mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường qui | |||||
| 3 | Khay chữ nhật, đồng hồ bấm giây, gối kê tay (nếu đếm mạch ở động mạch quay). | |||||
| 4 | Bút đỏ ghi kết quả, thước kẻ, bảng theo dõi chức năng sống | |||||
| 5 | Giúp NB nằm tư thế thoải mái, tay hơi dạng. | |||||
| 6 | Đặt gối dưới vị trí đếm mạch (nếu đếm ở động mạch quay). | |||||
| 7 | Đặt 3 đầu ngón tay lên đường đi của động mạch để đếm trong 1’, bỏ gối kê tay. | |||||
| 8 | Thu dọn dụng cụ, ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống | |||||
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ
– Cách chấm điểm:
+ Không làm: 0 điểm
+ Có làm nhưng không đầy đủ: 1 điểm
+ Làm đúng đầy đủ: 2 điểm
+ Bước * không thực hiện: Cả quy trình không đạt.
+ Tổng các bước đạt 75% : Là đạt
BẢNG KIỂM QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐO NHIỆT ĐỘ
| TT | NỘI DUNG | ĐÁNH GIÁ | ||||
| Hệ số | Thang điểm | Tổng | ||||
| 0 | 1 | 2 | ||||
| 1 | Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đo nhiệt độ | |||||
| 2 | ĐD mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường qui | |||||
| 3 | Khay chữ nhật, trụ cắm kim Kocher, cốc đựng bông cầu, gạc | |||||
| 4 | Lọ nhiệt kế, bảng theo dõi chức năng sống, bút, thước kẻ, đồng hồ bấm giây. | |||||
| 5 | Khay đựng dung dịch khử khuẩn, túi đựng đồ bẩn, găng tay (nếu đo nhiệt độ ở miệng, hậu môn) | |||||
| 6 | Dầu Parafin, cốc đựng bông cầu (đo nhiệt độ ở hậu môn) | |||||
| ĐO NHIỆT ĐỘ Ở NÁCH | ||||||
| 1 | Giúp NB nằm tư thế thoải mái, lau khô hố nách | |||||
| 2 | Lau khô nhiệt kế, vảy cho cột thủy ngân xuống dưới 35° | |||||
| 3 | Đặt nhiệt kế (bầu thủy ngân) đúng hõm nách, khép tay NB đặt lên bụng | |||||
| 4 | Đọc kết quả sau 10’ | |||||
| 5 | Vảy nhiệt kế cho cột thủy ngân xuống dưới 35°, cho nhiệt kế vào khay đựng dung dịch sát khuẩn. | |||||
| 6 | Thu dọn dụng cụ | |||||
| 7 | Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống. | |||||
| ĐO NHIỆT ĐỘ Ở MIỆNG | ||||||
| 1 | Giúp NB nằm tư thế thoải mái | |||||
| 2 | Mang găng, cầm nhiệt kế lau khô, vảy nhiệt kế cho cột thủy ngân xuống dưới 35° | |||||
| 3 | Đặt nhiệt kế (bầu thủy ngân) vào miệng (giữa góc hàm và mặt trong má, hoặc dưới lưỡi) | |||||
| 4 | Đọc kết quả sau 3 – 5’ | |||||
| 5 | Vảy nhiệt kế cho cột thủy ngân xuống dưới 35°, cho nhiệt kế vào khay đựng dung dịch sát khuẩn. | |||||
| 6 | Thu dọn dụng cụ, tháo găng | |||||
| 7 | Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống. | |||||
| ĐO NHIỆT ĐỘ Ở HẬU MÔN | ||||||
| 1 | Giúp NB nằm nghiêng, chân dưới duỗi thẳng, chân trên co, bộc lộ vị trí đo (thụt tháo trước khi đo nhiệt độ 30’) | |||||
| 2 | Mang găng, cầm nhiệt kế lau khô, vảy nhiệt kế cho cột thủy ngân xuống dưới 35° | |||||
| 3 | Bôi trơn nhiệt kế, vành mông NB, đưa bầu thủy ngân vào hậu môn, sau 3 – 5’ đọc kết quả | |||||
| 4 | Bỏ nhiệt kế vào khay đựng dung dịch sát khuẩn. | |||||
| 5 | Giúp NB nằm tư thế thoải mái | |||||
| 6 | Thu dọn dụng cụ, tháo găng | |||||
| 7 | Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống. | |||||
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ
– Cách chấm điểm:
+ Không làm: 0 điểm
+ Có làm nhưng không đầy đủ: 1 điểm
+ Làm đúng đầy đủ: 2 điểm
+ Bước * không thực hiện: Cả quy trình không đạt.
+ Tổng các bước đạt 75% : Là đạt
BẢNG KIỂM QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐO HUYẾT ÁP
| TT | NỘI DUNG | ĐÁNH GIÁ | ||||
| Hệ số | Thang điểm | Tổng | ||||
| 0 | 1 | 2 | ||||
| 1 | Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đo huyết áp | |||||
| 2 | ĐD mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường qui | |||||
| 3 | Khay chữ nhật, huyết áp, ống nghe (kiểm tra huyết áp, ống nghe). | |||||
| 4 | Bút ghi kết quả, bảng theo dõi chức năng sống | |||||
| 5 | Giúp NB nằm tư thế thoải mái, bộc lộ vị trí đo huyết áp. | |||||
| 6 | Xác định vị trí của động mạch | |||||
| 7 | Quấn vòng băng cách vị trí đặt ống nghe 3 – 5 cm, đặt đồng hồ ngang ngực NB | |||||
| 8 | Đeo ống nghe, đặt loa ống nghe lên vị trí động mạch, vừa bơm vàu nghe đến khi nghe thấy tiếng đập cuối cùng thì bơm thêm 20 mmHg | |||||
| 9 | Mở van xả hơi từ từ khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên xác định huyết áp tối đa. | |||||
| 10 | Tiếp tục xả hơi, nghe tiếp đến khi thay đổi âm sắc hoặc không nghe thấy tiếng đập, xác định huyết áp tối thiểu | |||||
| 11 | Xả hơi cho đến khi kim đồng hồ về số 0 | |||||
| 12 | Tháo băng huyết áp | |||||
| 13 | Thu dọn dụng cụ, ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống | |||||
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ
– Cách chấm điểm:
+ Không làm: 0 điểm
+ Có làm nhưng không đầy đủ: 1 điểm
+ Làm đúng đầy đủ: 2 điểm
+ Bước * không thực hiện: Cả quy trình không đạt.
+ Tổng các bước đạt 75% : Là đạt
Một số bài viết khác:
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRUYỀN DỊCH TĨNH MẠCH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM DƯỚI DA
QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM BẮP
QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG ĐẶC BIỆT