VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.

II. NGUYÊN NHÂN

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

– Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40^oC, rét run.

– Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.

– Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt.

– Khó thở trong trường hợp tổn thương phổi lan tỏa, nặng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân có các bệnh mạn tính kèm theo: thở nhanh, tím môi đầu chi.

– Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng.

– Khám:

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.

– Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

– Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).

– Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).

3.1.2. Cận lâm sàng

– Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, trung tính tăng. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 G/L: hướng tới viêm phổi do virus.

– Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng.

– Sinh hóa: Ure, creatinin, glucose, GOT, GPT.

– Tổng phân tích nước tiểu.

– Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

– AFB đờm (với các đối tượng có nguy cơ).

– X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

– Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

– Lao phổi

– Nhồi máu phổi

– Ung thư phổi

– Giãn phế quản bội nhiễm

– Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc

– Phù phổi bán cấp không điển hình

– Viêm phổi do hít

– Hội chứng Loeffler

3.3. Chẩn đoán nguyên nhân

– Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản.

– Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

– Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia.

– Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí.

– Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng.

3.4. Chẩn đoán mức độ nặng

Bảng điểm CURB65.

– C: Rối loạn ý thức.

– U: Ure > 7mmol/L.

– R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút.

– B: Huyết áp:

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc.

+ Huyết áp tâm trương < 60mmHg.

– 65: Tuổi ≥ 65.

– Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

• Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú.
• Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.
• Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện.

Khi lựa chọn thuốc cho điều trị, bên cạnh điểm CURB65, còn cần cân nhắc các yếu tố khác như: bệnh mạn tính, mức độ tổn thương trên X-quang, những yếu tố liên quan vi khuẩn học…

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

– Xử trí tuỳ theo mức độ nặng.

– Điều trị triệu chứng.

– Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

– Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.

4.2. Điều trị

4.2.1. Kháng sinh

– Amoxicillin

– Hoặc clarithromycin

– Hoặc amoxicillin + macrolid khi nghi do vi khuẩn không điển hình.

– Hoặc β – lactam/ức chế men β – lactamase (amoxicillin clavulanate) kết hợp với 1 thuốc nhóm macrolid

– Hoặc cephalosporin thế hệ 2

4.2.2. Điều trị triệu chứng

– Hạ sốt, giảm ho, long đờm

– Nghỉ ngơi, uống đủ nước

V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

– Điểm CURB65 ≥ 2

– Bệnh nhân ho kéo dài, thay đổi màu sắc đờm, đã điều trị 1 liệu trình kháng sinh nhưng không đỡ, cần nâng bậc điều trị.

– Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý nền

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

* Tiên lượng

– Tiến triển của bệnh phục thuộc vào mức độ bệnh

– Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%.

– Ngoài ra trên lâm sàng còn dùng thang điểm PSI

* Biến chứng

– Tại phổi

+ Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi => chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn.

+ Xẹp một thuỳ phổi

+ Áp xe phổi

– Trong lồng ngực:

+ Tràn khí màng phổi, trung thất

+ Tràn dịch màng phổi

+ Tràn mủ màng phổi

+ Viêm màng ngoài tim

– Biến chứng xa:

+ Viêm nội tâm mạc cấp tính, viêm màng não, viêm khớp do S. pneumoniae

+ Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em.

+ Nhiễm khuẩn huyết

+ Sốc nhiễm khuẩn

VII. PHÒNG BỆNH

– Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

– Tiêm vacxin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách.

– Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào.

– Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng người lớn (Ban hành kèm theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày 20 tháng 11 năm 2020).