ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính:

– Đái tháo đường typ 1

– Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).

– Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó).

– Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

– Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (hay 7 mmol/l) hoặc:

– Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l)

– HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

– BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dl (hay 11,1 mmol/l).

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

Lưu ý: Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ).

3.2. Phân biệt đái tháo đường typ 1 và typ 2

Đặc điểm	Đái tháo đường typ 1	Đái tháo đường typ 2
Tuổi xuất hiện	Trẻ, thanh thiếu niên	Tuổi trưởng thành
Khởi phát	Các triệu chứng rầm rộ	Chậm, thường không rõ triệu chứng
Biểu hiện lâm sàng	– Sút cân nhanh chóng.- Đái nhiều.- Uống nhiều	– Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng – Thể trạng béo, thừa cân – Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường typ 2. – Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh cao. – Dấu gai đen (Acanthosis nigricans) – Hội chứng buồng trứng đa nang
Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu	Dương tính	Thường không có
Insulin/C-peptide	Thấp/không đo được	Bình thường hoặc tăng
Kháng thể: Kháng đảo tụy (ICA) Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65) Kháng Insulin (IAA) Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2) Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8)	Dương tính	Âm tính
Điều trị	Bắt buộc dùng insulin	Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin
Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác	Có thể có	Hiếm
Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì	Không có Nếu có, phải tìm các bệnh lý khác đồng mắc	Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

3.3. Chẩn đoán biến chứng

3.3.1. Biến chứng cấp tính

– Hôn mê nhiễm toan ceton

– Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

– Hôn mê hạ đường huyết

3.3.2. Biến chứng mạn tính

a, Biến chứng vi mạch

– Mắt: bệnh võng mạc không tăng sinh, bệnh võng mạc tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma.

– Thận:

+ Bệnh cầu thận đái tháo đường

+ Viêm hoại tử đài bể thận

+ Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang

b) Bệnh lý mạch máu lớn

– Bệnh lý mạch vành: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

– Tăng huyết áp

– Bệnh mạch máu ngoại biên

– Biến chứng thần kinh: viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh lý thần kinh tự động.

– Tiết niệu – sinh dục: đờ bàng quang, liệt dương ở nam

– Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, ngừng tim gây đột tử

– Biến chứng xương và khớp

+ Bệnh lý bàn tay ở người đái tháo đường trẻ tuổi: tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp

+ Gãy Dupuytren

+ Mất chất khoáng xương

– Bệnh lý bàn chân người đái tháo đường

– Biến chứng nhiễm khuẩn:

+ Da niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, rụng răng

+ Phổi: lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi

+ Tiết niệu – sinh dục: Viêm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến, viêm đài bể thận cấp – mạn -> suy thận

+ Viêm bộ phận sinh dục ngoài

=> Đối với bệnh nhân đái tháo đường, khi thăm khám nên đánh giá toàn diện bệnh nhân

3.4. Chỉ định cận lâm sàng

Tên xét nghiệm	Lần đầu	Tái khám
Công thức máu	x	3- 6 tháng, Tùy tình trạng người bệnh
Glucose	x	Mỗi lần khám
HbA1c	x	Mỗi 3 tháng hoặc khi nhập viện không có thông số tham khảo của những lần khám trước
Ure	x	Xét nghiệm mỗi lần khám
Creatinine, tính eGFR	x	Xét nghiệm lần khám đầu, làm lại mỗi năm hoặc theo yêu cầu lâm sàng
ALT	x	Xét nghiệm mỗi lần khám
AST	x	Xét nghiệm mỗi lần khám
Điện giải đồ		Tùy tình trạng người bệnh
GGT		Tùy tình trạng người bệnh
Albumin/Protein		Tùy tình trạng người bệnh
Acid uric	x	Tùy tình trạng người bệnh: Suy thận, gút mạn, viêm khớp…
ABI, CK, CKMB, BNP, Pro-BNP	x	Tùy tình trạng người bệnh
Lipid máu	x	1 – 2 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh
Tổng phân tích nước tiểu	x	Mỗi lần khám
Điện tim, X – quang ngực	x	3- 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh
Siêu âm ổ bụng	x	3 – 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh
Siêu âm tim, Doppler mạch	x	Tùy tình trạng người bệnh
Khám răng hàm mặt	x	3 – 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh
Khám đáy mắt	x	3 – 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh
Các xét nghiệm khác		Tùy tình trạng người bệnh

Tần suất tái khám:

+ Giai đoạn mới phát hiện, đang điều chỉnh thuốc: tái khám 0,5-1 tháng/lần

+ BN ổn định: khám định kỳ

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Thay đổi chế độ ăn

– Dùng thuốc hạ đường huyết

4.2. Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

Mục tiêu	Chỉ số
HbA1c	< 7%
Glucose huyết tương tĩnh mạch, glucose mao mạch lúc đói, trước ăn	4,4-7,2mmol/l
Đỉnh glucose huyết tương tĩnh mạch, glucose mao mạch sau ăn 1-2 giờ	< 10,0mmol/l
Huyết áp	Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương < 90mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp < 130/80mmHg
Lipid máu	LDL cholesterol < 2,6mmol/l, nếu chưa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol < 1,8mmol/l nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn < 1,4mmol/l nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides < 1,7mmol/l HDL cholesterol > 1,0mmol/l ở nam và > 1,3mmol/l ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau:

– Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c < 6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.

– Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose

máu nặng trước đó.

– Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c.

4.3. Dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường

Nguyên tắc cơ bản trong chế độ ăn bệnh Đái tháo đường

– Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng cả về số lượng và chất lượng. Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết xa bữa ăn.

– Duy trì hoạt động thể lực bình thường. Duy trì cân nặng hợp lý.

– Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa Lipid máu.

– Không thay đổi quá nhanh và quá nhiều cơ cấu và khối lượng bữa ăn. Đơn giản không quá đắt tiền. Phù hợp với tập quán địa phương dân tộc.

Kiểm soát cân nặng

– Người thừa cân, béo phì cần giảm cân, mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng.

– Chế độ ăn tăng năng lượng ở những BN gầy yếu.

– Đạt được và duy trì mức cân nặng hợp lý. Cân nặng lý tưởng = Chiều cao (m) X chiều cao (m) X 22

– Vòng eo < 80cm (Nữ), vòng eo < 90cm (Nam).

Nguồn cung cấp năng lượng

a) Chất bột đường (Glucid):

+ Bữa ăn nên sử dụng các thực phẩm chứa nhiều chất xơ như rau, đậu, các loại ngũ cốc nguyên hạt như gạo lứt/gạo lật, khoai củ, bánh mì đen, hoa quả.

+ Nên hạn chế các thức ăn chứa nhiều đường như bánh kẹo, mứt sấy khô, mật ong, hoa quả ngọt như mít, đu đủ, xoài, …

+ Hạn chế sử dụng các thực phẩm tăng đường huyết nhanh như: Khoai lang nướng, bánh mỳ, bột dong, đường kính, mật ong, …

+ Nên sử dụng các thực phẩm tăng đường huyết trung bình-thấp, tăng cường sử dụng rau xanh

b) Chất béo (Lipid)

+ Chọn thực phẩm có ít chất béo bão hòa như: cá, thịt nạc, đậu phụ, lạc, vừng.

+ Tránh ăn các thức ăn: thịt mỡ, nội tạng động vật, dầu cọ, dầu dừa, hoặc các thực ăn chiên rán kỹ.

+ Chọn các dầu thực vật thay thế cho mỡ động vật: dầu đậu nành, dầu hướng dương…

+ Không nên sử dụng lại dầu đã sử dụng ở nhiệt độ cao: xào, rán…

c) Chất đạm (Protein)

+ Tăng cường sử dụng cá và thủy hải sản

+ Ăn các loại thịt bò, thịt lợn ít mỡ, thịt gia cầm bỏ da

+ Hạn chế các thực phẩm giàu Cholesterol: phủ tạng động vật, chocolate

+ Có thể sử dụng trứng 2-4 quả/tuần, ăn cả lòng đỏ và lòng trắng.

+ Chọn các thực phẩm có nhiều chất béo chưa bão hòa có lợi cho sức khỏe:đậu đỗ, lạc, vừng, dầu oliu, dầu cá, …

d) Vi chất dinh dưỡng

Bao gồm: vitamin và muối khoáng, có nhiều trong rau và trái cây

+ Chọn những trái cây có chỉ số đường huyết thấp: ổi, lê, táo, cam.

+ Ăn vừa phải trái cây có đường huyết trung bình: chuối, đu đủ.

+ Hạn chế trái cây có chỉ số tăng đường huyết nhanh: dưa hấu, vải, nhãn, xoài.

e) Muối

– Nên ăn nhạt tương đối, < 5g muối/ngày (2,000 mg Na/ngày)

– Hạn chế các thực phẩm chế biến sẵn chứa nhiều muối: dưa muối, cà muối, mì

tôm, xúc xích,…

f) Đồ uống có chứa cồn:

– Rượu, bia: có nguy cơ làm hạ đường huyết. Người nghiện rượu có nguy cơ xơ gan. Người bị bệnh ĐTĐ vẫn được uống rượu nhưng không quá 1-2 đơn vị rượu. Một đơn vị rượu chứa 10g cồn, tương đương 120ml rượu vang, 300ml bia, hoặc 30ml rượu mạnh.

– Các loại nước ngọt, nước giải khát có ga: chỉ sử dụng các loại nước không hoặc ít đường.

g) Chất xơ

– Chất xơ có tác dụng giúp thức ăn ở dạ dày lâu hơn, ngăn cản men tiêu hóa tác dụng với thức ăn => chậm tốc độ tiêu hóa, giải phóng Glucose vào máu từ từ. Ngoài ra, chất xơ còn có tác dụng giảm hấp thu Cholesterol, chống xơ vữa động mạch, điều hòa nhu động ruột, tác dụng hữu ích trong giảm táo bón và hạn chế các tác nhân ung thư trực tràng và đường ruột, ….

– Chất xơ có nhiều trong các phần như vỏ, dây, lá, hạt, … của các loại cây lấy quả, rau xanh và ngũ cốc.

Cách phân bố bữa ăn

– BN cần duy trì 3 bữa ăn chính trong ngày. Bữa phụ của BN cần cá nhân hóa

– BN kiểm soát tốt đường huyết không khuyến cáo chia nhỏ bữa ăn.

– Những BN sử dụng thuốc kích thích insulin, tiêm insulin nếu có nguy cơ bị hạ đường huyết vào thời điểm nào trong ngày thì nên có bữa phụ vào thời điểm đó.

– BN tập thể dục thể thao cường độ cao nên có bữa phụ trước khi tập luyện, bổ sung thêm trong khi tập luyện nếu thời gian tập luyện kéo dài.

– BN có bệnh lý gan, thận nên hỏi bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng để được hướng dẫn bữa phụ hợp lý.

4.4. Thuốc hạ đường huyết

4.4.1. Các thuốc viên hạ glucose máu uống

Thuốc	Hàm lượng	Liều mỗi ngày	Thời gian tác dụng
Sulfonylurea
Glimepiride	1-2 và 4 mg	1-4 mg/ngày liều thông thường. Liều tối đa 8mg/ngày	24 giờ
Gliclazide	80 mg 30-60 mg dạng phóng thích chậm	40mg-320mg viên thường, chia uống 2-3 lần 30-120 mg dạng phóng thích chậm, uống 1 lần/ngày	12 giờ 24 giờ, dạng phóng thích chậm
Glipizide	5-10 mg 2,5-5-10 mg dạng phóng thích chậm	Viên thường 2,5-40 mg uống 30 phút trước khi ăn 1 hoặc 2 lần/ngày Dạng phóng thích chậm 2,5-10 mg/ngày uống 1 lần. Liều tối đa 20 mg/ngày uống 1 lần	6-12 giờ Dạng phóng thích chậm 24 giờ
Repaglinide	0,5-1-2 mg	0,5-4 mg/ngày chia uống trước các bữa ăn	3 giờ
Thuốc tăng nhạy cảm với insulin
Metformin	500-850-1000mg Dạng phóng thích chậm:500-750 mg	1-2,5 gam, uống 1 viên sau ăn, ngày 2-3 lần Dạng phóng thích chậm: 500-2000 mg/ngày uống 1 lần	7-12 giờ Dạng phóng thích chậm: kéo dài 24 giờ
Pioglitazone	15-30-45 mg/ngày	15-45 mg/ngày	24 giờ
Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase
Acarbose	50-100 mg	25-100mg uống 3 lần/ngày ngay trước bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên	4 giờ
Nhóm ức chế enzym DPP-4

– Nhóm Sulfonylurea

– Nhóm Biguanid

– Nhóm thuốc ức chế men Alpha-glucosidase

– Nhóm Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)

– Meglitinides

– Nhóm thuốc ức chế DPP4 (ức chế men DiPeptidyl Peptidase 4)

– Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

– Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2

Có thể dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp hai hay nhiều thuốc giúp kiểm soát đường máu cho bệnh nhân

Bảng lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường theo cá thể hóa

4.4.2. Insulin

– Chỉ định điều trị insulin: + HbA1c >10

+ HbA1c > 9 + lâm sàng( triệu chứng 4 nhiều)

+ HbA1c > 9 + glucose máu đói > 15mmol/l

Chỉ định khác: Đái tháo đường typ 1, đái tháo đường ở phụ nữ có thai

– Phác đồ insulin:

+ 3 mũi nhanh trước các bữa ăn + 1 mũi nền buổi tối

+ 2 mũi bán chậm trước bữa ăn sáng, tối

+ 2 mũi bán chậm trước bữa ăn sáng, tối + 1 mũi nhanh trước bữa trưa

+ Thuốc viên uống + 1 mũi insulin nền tối

– Liều insulin: 0,2 – 0,5UI/kg/ngày, chia 2/3 sáng, 1/3 tối với phác đồ 2 mũi bán chậm hoặc 60 % tổng liều chia đều 3 bữa, 40-50% insulin nền với phác đồ 4 mũi

– Insulin nền 0,1 – 0,2UI/kg/ngày, không quá 30UI/ ngày

–  Chỉnh insulin theo HbA1c: < 8%: 0,2 UI/kg

8-10%: 0,4 UI/ kg

> 10 %: 0,6 UI/kg

V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

– Đái tháo đường có chỉ định tiêm insulin,nhập viện để dò liều insulin

+ Theo HbA1c: HbA1c > 10%

HbA1c > 9 + lâm sàng

HbA1c > 9 + glucose máu > 15mmol/l

+ Có tăng men gan, suy thận, chống chỉ định dùng thuốc uống.

+ Khi đã dùng thuốc uống kết hợp mà vẫn chưa kiểm soát được đường máu.

– Đái tháo đường có biến chứng cấp: tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan ceton,, hôn mê hạ đường huyết hoặc có triệu chứng 4 nhiều gây mất nước, điện giải hoặc có nhiễm trùng nặng cấp, hoặc có dấu hiệu sinh tồn đe dọa chức năng sống.

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Bệnh tiến triển theo thời gian, kiểm soát tốt đường máu giúp hạn chế biến chứng cấp và mạn tính của bệnh.

– Biến chứng cấp tính: hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

– Biến chứng mạn tính: bệnh võng mạc do ĐTĐ, bệnh thận, bệnh lý mạch vành, mạch ngoại vi, biến chứng thần kinh ngoại vi, bàn chân đái tháo đường.

VII. PHÒNG BỆNH

– Có chế độ ăn uống, luyện tập điều độ, kiểm tra sức khỏe định kỳ phát hiện sớm tiểu đường.

– Khi đã mắc bệnh thì tuân thủ chế độ ăn, chế độ điều trị theo y lệnh của bác sĩ.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020)