SUY TIM MẠN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

– Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.
– Suy tim là một hội chứng bệnh lý rất thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh về tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim…

II. NGUYÊN NHÂN

Một số nguyên nhân nền dẫn đến tình trạng suy tim:

– Bệnh lý mạch vành: hội chứng vành cấp, thiếu máu cục bộ cơ tim…

– Tăng huyết áp

– Hẹp van tim: hẹp van động mạch chủ; hẹp van 2 lá

– Hở van tim: hở van hai lá nặng, hở van động mạch chủ

– Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trong tim: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, cửa sổ phế chủ,..

– Bệnh cơ tim giãn

– Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc

– Bệnh chuyển hóa: bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường

– Do virus hoặc các tác nhân gây nhiễm trùng khác

– Rối loạn nhịp và tần số tim: nhịp chậm mãn tính, nhịp nhanh mạn tính.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Triệu chứng lâm sàng

Tùy thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn bộ mà triệu chứng có thể khác nhau:

3.1.1. Suy tim trái

– Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở khi gắng sức

+ Cơn hen tim và phù phổi cấp

+ Các triệu chứng khác: mệt mỏi, ho, đau ngực, đái ít…

– Triệu chứng thực thể:

+ Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái. Nghe tim thấy các triệu chứng của bệnh van tim (nếu có), các dấu hiệu khác: tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi trái, thổi tâm thu do hở hai lá cơ năng…

+ Khám phổi: ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi. Trong cơn hen tim nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong phù phổi cấp nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như “thủy triều dâng”.

+ Huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi.

3.1.2. Suy tim phải

– Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần nhưng không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái.

+ Bệnh nhân có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to).

+ Mệt mỏi, tiểu ít

– Triệu chứng thực thể;

+ Gan to, lúc đầu gan đàn xếp, về sau gan trở nên xơ cứng và không còn dấu hiệu “đàn xếp” nữa.

+ Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính.

+ Tím da và niêm mạc

+ Phù: Phù mềm, phù hai chi dưới, nặng hơn phù toàn thân, tràn dịch đa màng

+ Nghe tim: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy: Tần số tim thường nhanh, tiếng ngựa phi phải, dấu hiệu Rivero-Carvalho.

+ Dấu hiệu Hartzer.

+ Huyết áp tâm thu bình thường, nhưng huyết áp tâm trương thường tăng lên

3.1.3. Suy tim toàn bộ

– Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng

– Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.

– Gan to nhiều, tĩnh mạch cổ nổi to

– Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.

– Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng, làm cho huyết áp trở nên kẹt.

3.2. Cận lâm sàng

– Định lượng peptid lợi niệu tăng

+ Suy tim giai đoạn ổn định: BNP > 35pg/ml hoặc ProBNP > 125pg/ml.

+ Đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp: BNP > 100pg/ml hoặc Pro-BNP > 300pg/ml.

– Điện tâm đồ.

– Siêu âm tim.

– Chụp tim phổi thẳng.

– Các xét nghiệm chuyên sâu như chup ĐMV, MRI tim, xạ hình cơ tim, thăm dò huyết động xâm lấn được chỉ định tại tuyến chuyên khoa tùy tình trạng bệnh nhân.

–  Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu cơ bản.

3.3. Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn Framingham

Chẩn đoán suy tim bao gồm 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ:

Tiêu chuẩn chính:

– Cơn khó thở kịch phát về đêm

– Giảm 4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim

– Tĩnh mạch cổ nổi

– Ran ở phổi

– Phù phổi cấp

– Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

– Tiếng tim ngựa phi T3

– Áp lực tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 16cm nước

– Thời gian tuần hoàn kéo dài trên 25 giây

– Bóng tim to trên Xquang ngực thẳng

– Bằng chứng phù phổi, ứ máu tạng hoặc tim to khi giải phẫu tử thi.

Tiêu chuẩn phụ:

– Ho về đêm

– Khó thở khi gắng sức vừa phải

– Giảm dung tích sống 1/3 so với dung tích sống tối đa của bệnh nhân

– Tràn dịch màng phổi

– Tần số tim nhanh (trên 120ck/ph)

– Gan to

– Phù mắt cá chân hai bên

3.4. Phân loại các thể suy tim

Hội Tim mạch châu Âu năm 2016:

– Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm( EF < 40%)

– Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm vừa ( EF 40-49%)

– Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn ( EF ≥ 50%)

3.5. Đánh giá mức độ suy tim

3.5.1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

Độ	Đặc điểm
I	Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
II	Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III	Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV	Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.

3.5.2. Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

– Loại bỏ các yếu tố thúc đẩy suy tim

– Điều trị nguyên nhân gây suy tim

– Điều trị triệu chứng: kiểm soát tình trạng suy tim sung huyết; giảm công cho tim; kiểm soát tình trạng ứ muối và nước; tăng sức co bóp cơ tim.

4.2. Những biện pháp điều trị chung

4.2.1. Chế độ nghỉ ngơi

– Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi, tập luyện khác nhau.

4.2.2. Chế độ ăn giảm muối

– Chế độ ăn giảm muối: < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g (50mmol) Na+/ngày.

– Chế độ ăn nhạt hoàn toàn: < 1,2g muối NaCl/ngày tức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày.

4.2.3. Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân

Chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 – 1000ml lượng dịch đưa vào cơ thể mỗi ngày tùy mức độ suy tim nặng hay nhẹ.

4.2.4. Thở oxy

4.2.5. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác

– Bỏ thuốc lá, cà phê…

– Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.

– Tránh các xúc cảm mạnh (stress).

– Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn beta loại không để điều trị suy tim, verapamil, disopyramide, flecainide…

– Tránh các thuốc giữ nước như corticoid; NSAID…

– Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim…

4.3. Điều trị nguyên nhân

4.3.1. Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ thường gặp

– Tăng huyết áp

– Đái tháo đường:

– Nhồi máu cơ tim và các bệnh mạch vành

– Bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh

– Rối loạn nhịp tim

4.3.2. Các nguyên nhân/yếu tố nguy cơ khác

– Cường giáp

– Thiếu máu-thiếu sắt

– Thiếu vitamin B1 (bệnh tê phù Beri-Beri)

4.4. Điều trị suy tim mạn

NYHA I	NYHA II	NYHA III	NYHA IV
Điều trị tổng quát
Yêu cầu bệnh nhân tham gia và tuân thủ điều trị: – Nhận biết những dấu hiệu chuyển nặng: tăng 2-3 kg trong vài ngày, khó thở tăng, nhịp tim nhanh hoặc không đều – Ghi nhận trọng lượng cơ thể thường xuyên, tránh điều trị thuốc tự ý – Chế độ ăn nhạt, hoạt động thể chất điều độ với mức độ phù hợp với lâm sàng và tuổi
	UCMC (hoặc đối kháng thụ thể Angiotensin II) + Chẹn Beta: bắt đầu từ liều thấp, tăng dần đến liều dung nạp tối đa
	Ức chế SGLT2 chỉ định tùy trường hợp cụ thể
Điều trị theo triệu chứng
	Lợi tiểu (quai, thiazide) khi có triệu chứng sung huyết
	Thuốc chẹn kênh f (Ivabradine)
		Kháng Aldosterone khi có triệu chứng cơ năng dai dẳng
	Điều trị rung nhĩ (kháng đông uống, digoxin, amiodarone, chẹn beta giao cảm…)
	Chỉ định nhập viện: khi có dấu hiệu nặng
		Tập luyện thích ứng lại cơ tim
		Tái đồng bộ thất, cấy máy phá rung tự động (tuyến trên)
			Thiết bị hỗ trợ thất trái; ghép tim (tuyến trên)

Bảng liều lượng các thuốc điều trị suy tim được nghiên cứu chứng minh

Các nhóm thuốc	Liều hàng ngày (mg)
	Liều thấp	Liều thông thường- tối đa
Chẹn kênh canxi
Nhóm Non-Dihydropyridine
Diltiazem	120	180-     240
Verapamil	120	240-     360
Nhóm Dihydropyridine
Amlodipine	2.5	5-               10
Felodipine	2.5	5-10
Nifedipine LA	30	30-90
Ức chế men chuyển
Captopril	12.5 x 2 lần/ ngày	50-100 x 2 lần/ ngày
Enalapril	5	10-40
Lisinopril	5	10-40
Perindopril	3.5	5-10
Quinapril	5	10-40
Ramipril	2.5	5-10
Imidapril	2.5- 5	5-10
Chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II
Candesartan	4	8-32
Irbesartan	150	150-300
Losartan	50	50-100
Telmisartan	40	40-80
Valsartan	80	80-320
Lợi tiểu
Nhóm Thiazides và Thiazide-like
Hydrochlorothiazide	12.5	12.5-50
Indapamide	1.25	2.5
Chlorthalidone	12.5	12.5-25
Nhóm lợi tiểu quai
Furosemide	20x 2 lần/ngày	40x 2 lần/ngày
Nhóm lợi tiểu giữ Kali
Spironolactone	12.5	25-50
Amiloride	5	5-10
Chẹn Bêta
Atenolol	25	100
Bisoprolol	5	5-10
Carvedilol	3.125 x 2 lần/ngày	6.25 – 25 x2 lần/ngày
Metoprolol succinate	25	50-100
Metoprolol succinate	25 x 2 lần/ngày	50 – 100 x 2 lần/ngày
Nebivolol	2.5	5-10
Propranolol	40 x 2 lần/ngày	40 – 160 x 2 lần/ngày
Các nhóm thuốc khác
Ức chế Renin trực tiếp
Aliskiren	75	150-300
Ức chế thụ thể alpha giao cảm
Doxazosin	1	1-2
Prazosin	1 x 2 lần/ngày	1 – 5 x 2 lần/ngày
Terazosin	1	1-2
Giãn mạch
Hydralazin	10 x 2 lần/ngày	25 – 100 x 2 lần/ngày
Minoxidil	2.5	5-10
Chủ vận chọn lọc alpha-2 giao cảm
Clonidine	0.1 x 2 lần/ngày	0.1 – 0.2 x 2 lần/ngày
Methyldopa	125 x 2 lần/ngày	250 – 500 x 2 lần/ngày
Giảm adrenergic
Reserpine	0.1	01-0.25

V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Khi bệnh nhân có biểu hiện suy tim cấp tiến triển với các triệu chứng gồm:

– Các triệu chứng sung huyết: khó thở khi nằm, phù phổi, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng và phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính.

– Tình trạng giảm tưới máu: thay đổi tri giác, đầu chi lạnh và ẩm, tụt huyết áp, thiểu niệu và giảm chức năng thận.

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Suy tim thường là một quá trình tiến triển dần dần, xen kẽ bởi các đợt suy tim cấp, và cuối cùng là tử vong, mặc dù các biện pháp điều trị hiện đại đang giúp kéo dài thời gian sống sót cho bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể tử vong một cách bất ngờ và đột ngột ngay cả khi không hề có biểu hiện nặng lên của triệu chứng suy tim.

VII. PHÒNG BỆNH

– Điều trị tăng huyết áp được khuyến cáo nhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim, và phòng ngừa nhập viện vì suy tim.

– Điều trị với statin được khuyến cáo ở bệnh nhân nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch hoặc đã có bệnh tim mạch nhằm phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy tim và phòng ngừa nhập viện vì suy tim.

– Các thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao bệnh tim mạch hoặc ở bệnh nhân có bệnh tim mạch nhằm phòng ngừa nhập viện vì suy tim.

– Tránh lối sống tĩnh tại, béo phì, ngưng hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia quá mức được khuyến cáo để phòng ngừa hoặc làm chậm khởi phát suy.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định 1857/QĐ-BYT ngày 05/07/2022 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn”.

2. Bệnh học Nội khoa tập 1 Nhà xuất bản y học năm 2022 trang 320-329.