RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

Lipid là nguồn năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể, dạng dự trữ là mỡ trung tính triglyceride tại mô mỡ. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc. Nhu cầu về lượng chưa được chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng ngày, nên dùng lượng lipid với 2/3 dầu thực vật (acid béo không bão hòa) và 1/3 mỡ động vật (acid béo bão hòa) với lượng cholesterol dưới 300 mg/ngày.

Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglycerid, hoặc tăng LDL-c, hoặc giảm HDL-c…). RLLPM thường được phát hiện cùng lúc với một số bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa. Đồng thời RLLPM cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI

2.1. Nguyên nhân

2.1.1. Rối loạn lipid máu tiên phát

Do đột biến gen làm tăng tổng hợp quá mức cholesterol (TC), triglyceride (TG), LDL-c hoặc giảm thanh thải TC, TG, LDL-c hoặc giảm tổng hợp HDLc hoặc tăng thanh thải HDL-L.

– Tăng triglycerid tiên phát

– Tăng lipid máu hỗn hợp

2.1.2. Rối loạn lipid máu thứ phát

– Lối sống tĩnh tại, dùng nhiều bia-rượu, thức ăn giàu chất béo bão hòa.

– Đái tháo đường

– Suy giáp

– Bệnh thận: suy thận mạn, hội chứng thận hư

– Xơ gan

– Cường cortisol (Hội chứng Cushing)

– Sử dụng estrogen, thiazid, chẹn beta giao cảm

2.2. Phân loại mức độ tăng lipid máu

Đánh giá mức rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001)

Thông số lipid ( mmol/l)	Đánh giá nguy cơ
	Bình thường	Cao giới hạn	Cao	Rất cao
Cholesterol	<5,2	5,2 -6,2	≥ 6,2
Triglycerid	<1,8	1,8-2,2	2,3 -5,6	≥ 5,7
LDL- C	< 2,58(tối ưu) 2,58 -3,33 ( gần tối ưu)	3,34 -4,11	4,12 -4,90	≥ 4,91
HDL- C	< 1,03( thấp)		≥ 1,55

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

3.1.1. Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu

– Cung giác mạc

– Ban vàng ở mí mắt trên hoặc dưới

– U vàng gân: gân duỗi của các ngón và gân Achille, khớp đốt bàn ngón tay

– U vàng dưới màng xương: củ chày trước, trên đầu xương của mỏm khuỷu

– U vàng da hoặc củ: ở khuỷu và đầu gối.

– Dạng ban vàng lòng bàn tay: các nếp gấp ngón tay và lòng bàn tay.

3.1.2. Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu

– Nhiễm lipid võng mạc

– Gan nhiễm mỡ

– Viêm tụy cấp

– Xơ vữa động mạch: Tổn thương động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như tổn thương động mạch vành và tai biến mạch máu não.

3.2. Cận lâm sàng

– Định lượng bilan lipid: Các thông số lipid tăng lên sau ăn, nên để chẩn đoán chính xác RLLPM, cần phải lấy máu vào buổi sáng khi chưa ăn (khi đói). Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thông số lipid khi có một hoặc nhiều rối loạn như sau:

+ Cholesterol máu > 5,2mmol/l (200mg/dl)

+ Triglyceride > 1,7mmol/l (150mg/dl)

+ LDL-cholesterol > 2,58mmol/l (100mg/dl)

+ HDL-cholesterol < 1,03mmol/l (40 mmol/l)

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Tiếp cận bệnh nhân rối loạn lipid máu

– Xác định nguyên nhân gây rối loạn lipid máu.

– Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể theo hệ thống SCORE

– Mục tiêu điều trị: LDL-C là mục tiêu chính

Mức nguy cơ	Bệnh cảnh lâm sàng	Mục tiêu LDL-C
Nguy cơ rất cao	– BTM rõ trên lâm sàng: nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu động mạch khác, đột quỵ, TIA, lóc tách động mạch chủ, bệnh mạch máu ngoại biên. -BTM xác định rõ trên hình ảnh: mảng vữa xơ đáng kể (hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặc siêu âm (lưu ý không bao gồm dấu hiệu dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh). – ĐTĐ kèm theo tổn thương cơ quan đích: ví dụ có Protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc tăng Cholesterol. – Suy thận nặng (eGFR < 30ml/phút/1.73 m2) – Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%	<1,4mmol/l BN có BTM và có biến cố lần hai trong vòng 2 năm: LDL-C <1.0mmol/l
Nguy cơ cao	– Sự gia tăng rõ của một YTNC, đặc biệt cholesterol > 8mmol/l, tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110mmHg) – Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ (trừ một số người trẻ ĐTĐ type 1 và không có YTNC chính, có thể là nguy cơ vừa) – Dày thất trái do tăng huyết áp – Suy thận mức độ vừa (eGFR 30-59 ml/phút/1.73 m2) – Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10%	< 1,8mmol/l
Nguy cơ vừa	– Chỉ số nguy cơ 10 năm theoSCORE từ 1%đến < 5% – THA độ 2	< 2,6 mmol/l
Nguy cơ thấp	– Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%	< 3,0 mmol/l

– Khi Triglycerid ≥ 500 mg/dl ( 5,7mmol/l): dùng nhóm Fibrate với mục đích phòng ngừa viêm tụy cấp

4.2. Nguyên tắc điều trị

– Thay đổi lối sống

– Dùng thuốc

4.3. Điều trị cụ thể

4.3.1. Thay đổi lối sống

– Tập luyện, vận động: 30 đến 45 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim…

– Chế độ tiết thực:

+ Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì.

+ Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa như mỡ trong thịt heo, thịt bò, thịt cừu…, giảm cholesterol có trong lòng đỏ trứng, bơ, tôm… Tăng lượng acid béo không bão hòa có trong các loại thực vật như dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, trong mỡ cá…

+ Khẩu phần ăn có sự cân đối giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid (năng lượng do glucid cung cấp khoảng 50% năng lượng của phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%).

+ Hạn chế bia – rượu.

+ Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.

4.3.2. Thuốc giảm lipid máu

Thay đổi lối sống sau 2-3 tháng mà không đem lại hiệu quả như mong muốn thì chỉ định điều trị với các loại thuốc hạ lipid máu:

a) Nhóm statin

+ Atorvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 80mg/ngày.

+ Rosuvastatin: 10-20mg/ngày

+ Simvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 80mg/ngày.

+ Lovastatin: 20-40mg/ngày, liều tối đa 80mg/ngày.

+ Fluvastatin: 20-40mg/ngày, liều tối đa 80mg/ngày.

+ Pravastatin: 20-40mg/ngày, liều tối đa 80mg/ngày.

Chỉ định: tăng LDL-c, tăng TC.

b) Nhóm fibrate

+ Gemfibrozil: 600mg/ngày.

+ Clofibrate: 1000mg/ngày.

+ Fenofibrate: 145mg/ngày.

Chỉ định điều trị: tăng TG.

c) Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP).

+ Loại phóng thích nhanh: 100mg/dL, liều tối đa 1000mg/ngày.

+ Loại phóng thích nhanh: 250mg/dL, liều tối đa 1500mg/ngày.

+ Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000mg/ngày.

Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG.

d) Nhóm Resin

+ Cholestyramin: 4 -8g/ngày, liều tối đa 32mg/ngày.

+ Colestipol liều: 5 -10g/ngày, liều tối đa 40mg/ngày.

+ Colesevelam: 3750g/ngày, liều tối đa 4375mg/ngày.

Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-C.

e) Ezetimibe

– Liều lượng: 10mg/ngày.

Chỉ định: tăng LDL-c.

f) Omega 3

– Cơ chế tăng dị hóa TG ở gan.

– Liều thường áp dụng trên lâm sàng: 3g/ngày, liều tối đa 6g/ngày.

Chỉ định trong trường hợp tăng TG.

V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Khi bệnh nhân có tăng Triglyceride > 11mmol/l, nguy cơ viêm tụy cấp.

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Rối loạn lipid máu không được điều trị có thể gây ra biến chứng ở các cơ quan:

– Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu: cung giác mạc, các ban vàng ở mi mắt, u vàng ở gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xương.

– Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu: nhiễm lipid võng mạc, gan nhiễm mỡ, viêm tụy cấp.

– Xơ vữa động mạch: tổn thương động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như tổn thương động mạch vành gây nhồi máu cơ tim, tổn thương mạch máu não gây tai biến mạch não, tổn thương động mạch hai chi dưới gây viêm tắc thiếu máu hoại tử bàn chân.

VII. PHÒNG BỆNH

– Chế độ tiết thực hợp lý.

– Tăng cường vận động – tập luyện thể lực.

– Xét nghiệm lipid máu định kỳ, nhất là đối với người có yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, béo phì…

– Khi đã phát hiện có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hoá (Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014) trang 255-264.

2. Dự phòng tiên phát bệnh tim mạch (Quyết định số 5333/QĐ-BYT ngày 23/12/2020).