BỆNH THẬN MẠN

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM): dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

a) Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

• Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinin nước tiểu > 30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ)
• Bất thường nước tiểu
• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận
• Bất thường về mô bệnh học thận
• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
• Ghép thận

b) Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp loại G3a-G5)

Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinin ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD.

• Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh
• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh
• Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh

1.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumin niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của BTM

Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ánh chính xác giai đoạn BTM khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.

II. NGUYÊN NHÂN

Bảng 2: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012)

III. CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN

3.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào:

a) Lâm sàng

Có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểu hiện bệnh thận như phù toàn thân, tiểu máu, thiếu máu, tăng huyết áp, nhìn mờ…

b) Cận lâm sàng

• Xét nghiệm định lượng creatinin huyết thanh
• Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumin trong nước tiểu:
• Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu, xét nghiệm điện giải đồ, và sinh thiết thận
• Siêu âm

3.2. Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp

Trước mọi người bệnh có tăng creatinin huyết thanh, cần phân biệt bệnh thận mạn với tổn thương thận cấp vì tổn thương thận cấp có khả năng hồi phục chức năng thận nếu được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời

– Dựa vào creatinin huyết thanh nền trước đây

– Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận

– Sinh thiết thận

3.3. Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận

• Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.
• Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).
• Nhiễm trùng.
• Tắc nghẽn đường tiểu.
• Thuốc độc cho thận: aminoglycosid, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang
• Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…

3.4. Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn

• Tăng huyết áp
• Thiếu máu mạn
• Tình trạng suy dinh dưỡng
• Rối loạn chuyển hóa calci và phospho
• Bệnh lý thần kinh
• Biến chứng tim mạch.

IV. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Tiên lượng

Bệnh thận mạn có tiến triển suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều năm, và không hồi phục đến giai đoạn cuối. Nếu người bình thường không bệnh thận, sau 30 tuổi, mỗi năm theo sinh lý, mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/ph/1,73 m2 thì bệnh thận mạn được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi năm mất ≥ 5ml/ph (theo KDIGO 2012).

Sự tiến triển của CKD được tiên lượng trong hầu hết các trường hợp dựa vào mức protein niệu. Bệnh nhân có protein niệu ngưỡng thận hư (> 3g/24h hoặc tỷ lệ protein/creatinin niệu > 3) thường có tiên lượng xấu hơn và tiến triển suy thận nhanh hơn. Sự tiến triển có thể xảy ra ngay cả khi rối loạn bệnh đã không còn. Ở bệnh nhân có protein niệu < 1,5g/24h, sự tiến triển thường xảy ra chậm hơn nếu có. Tăng huyết áp, toan máu, cường cận giáp cũng góp phần làm tăng nhanh sự tiến triển.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh thận mạn: 2 nhóm

a) Nhóm yếu tố không thay đổi được

• Tuổi
• Giới tính
• Chủng tộc
• Yếu tố di truyền
• Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm

b) Nhóm yếu tố có thể thay đổi được

• Mức độ protein niệu
• Bệnh thận căn nguyên
• Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ
• Tăng lipid máu
• Hút thuốc lá

V. ĐIỀU TRỊ

5.1. Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn

• Điều trị bệnh thận căn nguyên
• Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được
• Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn
• Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng

5.2. Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn

Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đoạn của phân độ bệnh thận mạn

Bảng 3: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đoạn của BTM

(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đoạn trước

5.3. Điều trị bệnh thận căn nguyên

Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này.

5.4. Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đoạn cuối

Bảng 4: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu

VI. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Bệnh nhân có đợt cấp của suy thận mạn: Phù, tiểu ít, chức năng thận giảm nhanh so với lần xét nghiệm trước

VII. PHÒNG BỆNH

Do bệnh thận mạn thường tiến triển âm thầm, không triệu chứng đến giai đoạn cuối, nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơ cao là người bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và gia đình có người bệnh thận. Các đối tượng này cần được làm xét nghiệm tầm soát định kỳ hằng năm và tích cực điều trị sớm tránh bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế : Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận- tiết niệu, trang 129-138.