LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Loét dạ dày hành tá tràng là do sự phá huỷ làm mất lớp niêm mạc dạ dày hành tá tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm chí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng. Cơ chế chủ yếu là do mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Nguyên nhân

– Helicobacter pylori: xoắn khuẩn Gr (-), gặp 75% loét dạ dày và 90% loét tá tràng.

– NSAIDs: thuốc ức chế COX → giảm prostaglandin → giảm bảo vệ niêm mạc dạ dày, tạo thuận lợi hình thành ổ loét.

– Nguyên nhân khác:

+ Hút thuốc lá

+ Rượu, chế độ ăn, stress

+ Các thuốc gây loét khác: nút ĐM gan bằng 5FU có liên quan loét dd – tt, Kaliclorua đường uống, bisphosphonate

+ Tình trạng tăng tiết acid:

Gastrinoma (hội chứng Zollinger Ellison)

Tăng mastocyte hệ thống hoặc hội chứng tăng sinh bạch cầu ái toan (TB có chứa nhiều histamin)

Loét HTT tăng tiết tiên phát

+ Yếu tố gen: có T/c gia đình, người nhóm máu O

2.2. Cơ chế bệnh sinh

– Loét dạ dày tá tràng được coi là sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ.

+ Yếu tố tấn công:

 Acid clohydric và pepsin của dịch vị.

 Vi khuẩn Helicobacter pylori.

 Thuốc chống viêm không steroid và steroid.

 Rượu và thuốc lá.

+ Yếu tố bảo vệ:

 Chất nhầy mucin.

 Mạng lưới mao mạch niêm mạc.

 Muối kiềm bicarbonat và prostaglandin.

– Hiện nay, người ta công nhận rằng H. pylori là nguyên nhân chính gây loét dạ dày tá tràng. Vì vậy, trong điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, diệt H. pylori là một chỉ định không thể thiếu.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

a) Cơ năng

– Đau bụng: đau lâm râm hoặc nóng rát vùng thượng vị, đôi khi HSP, đau lan ra sau lưng, đau thường xuất hiện 2 – 3 giờ sau ăn, tăng lên khi đói và chiều tối hoặc nửa đêm. Đau diễn ra trong vài ngày → vài tuần, đỡ khi dùng antacid hoặc tự nhiên giảm. Đau có thể xuất hiện sau dùng NSAIDs, rượu, chất kích thích như cà phê, sau đợt làm việc căng thẳng.

– Loét HTT: thường cơn đau xuất hiện 2-3h sau ăn và giảm đi sau khi ăn hoặc dùng antacid. 2/3 BN mô tả cơn đau khiến họ tỉnh dậy giữa đêm, xuất hiện vài ngày tới vài tuần, sau đó có 1 thời gian đỡ dài.

– Loét dạ dày: đau thượng vị khó phân biệt được với loét HTT, tuy nhiên có xu hướng xuất hiện sớm hơn sau ăn, và giảm đau do thuốc và thức ăn có thể không rõ ràng. Chán ăn và sút cân có thể gặp do hậu quả của việc làm trống dạ dày muộn, thường gặp trong loét dạ dày mà có thể không có hội chứng tắc đường ra dạ dày cơ học.

– Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn, nôn, mệt mỏi.

b) Khám thực thể

– Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu. Giúp phát hiện các triệu chứng báo động: sụt cân, thiếu máu, khối thượng vị, hẹp môn vị và giúp chẩn đoán phân biệt.

c) Tiền sử

Dùng thuốc NSAIDs, nhất là triệu chứng xuất hiện sau dùng thuốc. Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ:

– Tiền sử loét trước đó hoặc TS biến chứng tiêu hoá do NSAIDs

– Lớn tuổi

– Cùng sử dụng corticoid, thuốc chống đông

– Liều cao hoặc kết hợp các NSAIDs

– Bệnh phối hợp, uống rượu

– Có thể: nhiễm HP hoặc hút thuốc lá

3.1.2. Cận lâm sàng

a) Xét nghiệm máu

– Công thức máu: hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm khi thiếu máu mạn tính

b) Nội soi dạ dày

– Kết quả nội soi đường tiêu hoá trên cho thấy hình ảnh ổ loét ở dạ dày hoặc hành tá tràng với các đặc điểm cần mô tả như sau:

+ Tổn thương điển hình là các tổn thương sâu, rời rạc với đáy sạch, viền ổ loét thường nhẵn, đều và các nếp niêm mạc đối xứng điển hình toả ra từ đáy ổ loét.

+ Loét ác tính đặc trưng với viền không đều, các nếp niêm mạc không đối xứng bao quanh và không toả ra từ đáy ổ loét

– Nội soi sinh thiết tìm H.pylori: Test urease, qua mô bệnh học.

– Sinh thiết cạnh ổ loét làm mô bệnh học nếu nghi ngờ ung thư, đặc biệt là các trường hợp loét ở dạ dày (tuyến trên)

3.2. Chẩn đoán phân biệt

– Triệu chứng không điển hình:

+ Cơn đau thắt ngực

+ Cơn đau quặn gan

+ Hội chứng ruột kích thích

– Các bệnh có triệu chứng tương tự:

+ Viêm dạ dày tá tràng

+ GERD

+ Chứng khó tiêu không do loét

+ Ung thư dạ dày hoặc loét ác tính

– Một số bệnh khác:

+ Khối u tuỵ đôi khi cũng gây triệu chứng đau thượng vị

+ Viêm tuỵ cấp và NT đường mật

+ Đau do crohn cũng có thể gặp ở thượng vị

+ Thiếu máu ruột non có thể gây cơn đau tương tự

3.3. Các biến chứng

– Xuất huyết tiêu hoá trên

– Hẹp môn vị

– Thủng dạ dày

– Ung thư dạ dày

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Mục tiêu, nguyên tắc điều trị

– Mục tiêu của điều trị là giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do loét như: chảy máu, tắc ruột và thủng. Bước thứ nhất là loại trừ các yếu tố nguy cơ (NSAIDs và thuốc lá), bước tiếp theo là dùng thuốc chống loét.

– Nguyên tắc điều trị: Không dùng phối hợp các thuốc cùng cơ chế, không dùng nhóm bảo vệ niêm mạc cùng lúc với các thuốc khác. gồm có điều trị Nội khoa (thay đổi lối sống, chống loét, điều trị triệu chứng) + điều trị ngoại khoa.

– Nếu ổ loét nghi ung thư hoá: Sau 1 tháng nội soi sinh thiết lại, nếu ổ loét không đỡ nên điều trị ngoại khoa.

– Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần

– Kiểm tra nội soi lại sau 4 tuần điều trị

– Sau 8 tuần nếu không đỡ trên nội soi, nên nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi. Nếu nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật

4.2. Thay đổi lối sống

– Hạn chế tối đa uống rượu bia.

– Bỏ hút thuốc lá.

– Kiểm soát cảm xúc, tránh căng thẳng.

– Tránh thức ăn chứa nhiều gia vị, dầu mỡ, chua, cay nóng vì dễ gây kích ứng dạ dày

– Chia nhỏ các bữa ăn trong ngày.

– Tích cực bổ sung các thực phẩm có lợi cho dạ dày: chuối, nước dừa, sữa chua, rau củ, gừng, ngũ cốc…

4.3. Các loại thuốc

4.3.1. Nhóm thuốc kháng axit (Antacids)

– Là các thuốc có chứa nhôm và magie hidroxit, tác dụng trung hòa axit

Uống 1-2 giờ sau bữa ăn và trước khi đi ngủ.

– Thuốc: Gastropulgit, Phosphalugel

4.3.2. Nhóm ức chế thụ thể histamin H2

– Cimetidine 800mg/ngày

– Ranitidine 300mg/ngày

– Famotidin 40mg/ngày

– Nizatadine 300mg/ngày

4.3.3. Nhóm ức chế bơm proton( PPI)

– Omeprazole 20mg – 40mg/ngày

– Lansoprazole 30mg/ngày

– Pantoprazole 20mg – 40mg/ngày

– Rabeprazole 10mg – 20mg/ngày

– Esomeprazole 20mg- 40mg/ngày

Uống trước ăn sáng 30 phút

4.3.4. Nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày

– Sucralfate

– Bismuth

– Misoprostol

4.3.5. Các kháng sinh diệt H.Pylori

– Vi khuẩn H. pylori là loại vi khuẩn khó tiêu diệt:

+ H. pylori là loại vi khuẩn phát triển chậm đòi hỏi phải điều trị phối hợp nhiều loại thuốc.

+ H. pylori bám vào niêm mạc dạ dày vị trí mà thuốc không lan tỏa đến.

+ H. pylori có hiện tượng kháng thuốc nguyên phát hay thứ phát.

– Các kháng sinh hiện có hiệu quả diệt H. pylori: Amoxicillin, tetracycline, clarithromycin hoặc azithromycin, metronidazol hoặc tinidazol, Levofloxacin

+ Amoxicillin 2g ngày

+ Metronidazol 1g ngày

+ Tinidazol 1g/ngày

+ Clarithromycin 1g/ngày

+ Tetracyclin 1g/ngày

+ Levofloxacin 500mg/ngày

4.4. Điều trị ổ loét tiến triển

– Chế độ sinh hoạt: Không dùng các chất kích thích: chua, cay, cà phê, thuốc lá. Gđ tiến triển ăn các thức ăn lỏng, dễ tiêu.

Nghỉ ngơi: gđ tiến triển nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh stress. Gđ ổn định làm việc bình thường, tránh gắng sức.

Không dùng các thuốc gây tổn thương dạ dày như Corticoid, NSAIDs.

– Điều trị loét dạ dày tá tràng do HP: các phác đồ diệt HP

– Điều trị loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:

+ Bỏ NSAIDs. Nếu bắt buộc phải dùng NSAIDs, lựa chọn nhóm ức chế COX 2.

+ Dùng PPI. Không cần diệt HP nếu HP (-). Phối hợp diệt HP nếu HP (+)

– Điều trị ổ loét đã ổn định: Áp dụng cho TH loét xơ chai. Điều trị duy trì: dùng các thuốc ở gđ tấn công hoặc nhóm khác liều = 1/3 – 1/2 liều tấn công. Thời gian tùy từng TH, 3- 6 tháng. Cần theo dõi phát hiện K hoá

Đánh giá kết quả điều trị: bằng LS, bắt buộc phải nội soi và sinh thiết trước và sau điều trị (nhất là đối với ổ loét khổng lồ, loét ở những vị trí có nguy cơ K cao thì phải TR thường xuyên).

– Điều trị loét có biến chứng chảy máu ổ loét: Nhập viện

4.5. Một số phác đồ

Phác đồ điều trị ban đầu diệt Helicobacter pylori

a) Lựa chọn kháng sinh: thời gian điều trị: 14 ngày

– Phác đồ khuyến cáo:

(1) Phác đồ đồng thời : PPI + Amoxicillin Clarithromycin Metronidazole

(2) Phác đồ 4 thuốc có Bismuth: PPI Tetracycline + Metronidazole + Bismuth (PTMB)

– Nhóm kháng kép clarithromycin và metronidazole cao (> 15%)

+ Lựa chọn diệt H.P lần đầu:

1. Phác đồ ưu tiên 1: PTMB
2. Phác đồ thay thế lần đầu: PPI + Amoxicillin + Levofloxacin + Bismuth (PALB)

+ Lựa chọn diệt H.P lần 2:

1. Dùng phác đồ PTMB nếu chưa dùng phác đồ đầu tay
2. Dùng phác đồ PALB nếu đã sử dụng phác đồ PTMB đầu tay

+ Phác đồ cứu vãn sau 2 lần diệt H.P thất bại: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

b) Thuốc ức chế bơm proton PPI

Khuyến cáo nên dùng liều cao 2 lần/ngày làm tăng khả năng diệt H.pylori và nên lựa chọn các PPI ít chuyển hóa qua CYP2C19 để tăng hiệu quả diệt H.pylori

Nên sử dụng các thuốc chính hãng: esomeprazole 40mg (nexium mups), pantoprazole 40mg (pantoloc), rabeprazole 20mg (pariet)

4.6. Điều trị ngoại

– Cắt bỏ nơi tiết gastrin và HCl như cắt bỏ hang vị, cắt đoạn 2/3 hay ¾ dạ dày hoặc qua đường thần kinh: cắt dây thần kinh phế vị

– Các chỉ định:

+ Loét có biến chứng thủng

+ Hẹp môn vị

+ Ung thư gây loét

+ Chảy máu nặng không cầm khi nội soi

+ Điều trị đúng cách kéo dài không khỏi.

V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

– Bệnh nhân có cơn đau cấp/loét, nôn nhiều, mất nước điện giải

– Bệnh nhân có biến chứng chảy máu do loét

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Loét dạ dày tá tràng ở giai đoạn cấp tính là tình trạng không quá đáng ngại, có thể chữa trị khỏi hẳn bằng các biện pháp phù hợp. Nhưng một khi đã chuyển sang giai đoạn mãn tính thì bệnh rất khó điều trị khỏi hoàn toàn và có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, đe dọa đến tính mạng người bệnh: Xuất huyết, thủng, hẹp môn vị, ung thư.

VII. PHÒNG BỆNH

Có chế độ ăn uống khoa học, kiêng đồ chua, cay, nóng, kiêng rượu bia, bỏ thuốc lá, thuốc lào, dùng thuốc ảnh hưởng đến dạ dày nên dùng thêm PPI kết hợp.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa – nhà xuất bản y học trang 483-486.

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hoá – BV Bạch Mai.

3. Chẩn đoán và điều trị nhiễm H.P (Hội khoa học tiêu hóa Việt nam 2022).