CƯỜNG GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG

Cường chức năng tuyến giáp hay cường giáp là thuật ngữ để chỉ tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon. Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu tăng cao sẽ tác động gây rối loạn chức năng của các cơ quan và tổ chức trong cơ thể dẫn đến nhiễm độc hormon tuyến giáp.

Trạng thái lâm sàng của cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và mức độ bệnh. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng chung là tình trạng nhiễm độc giáp. Trong nhiều trường hợp khái niệm cường giáp và nhiễm độc giáp có thể sử dụng thay thế cho nhau.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Phân loại nguyên nhân gây cường giáp

2.1.1. Cường giáp do tăng sự kích thích

– Bệnh Basedow (bệnh Grave).

– Chửa trứng hoặc choriocarcinoma (carcinoma đệm nuôi), u quái giáp buồng trứng.

– Ung thư tuyến giáp.

– Adenom thùy trước tuyến yên tiết quá nhiều TSH.

Ngoại trừ adenom thùy trước tuyến yên, tất cả các trường hợp còn lại đều có nồng độ TSH thấp do bị ức chế bởi lượng hormon tuyến giáp quá nhiều lưu hành trong máu.

2.1.2. Cường giáp tự chủ

– Bướu tuyến giáp đơn nhân hoặc đa nhân có cường giáp.

– Viêm tuyến giáp bao gồm viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp có đau, viêm tuyến giáp thầm lặng, viêm tuyến giáp sau đẻ.

– Hiện tượng iod-Basedow.

– Do dùng thuốc (amiodarone), hormon tuyến giáp.

2.2. Phân loại nguyên nhân gây nhiễm độc giáp

2.2.1. Tăng tổng hợp hormon kéo dài

– Bệnh Basedow.

– U độc tuyến giáp đa nhân.

– U độc tuyến giáp đơn nhân (adenom).

– Hiện tượng iod-Basedow.

– Ung thư đệm nuôi.

– Do tăng tiết TSH.

Trong số các nguyên nhân trên, ngoại trừ hiện tượng iod-Basedow, còn lại tất cả đều có tăng độ tập trung I131 tại tuyến giáp.

2.2.2. Nhiễm độc giáp có giảm độ tập trung I131 tại tuyến giáp.

– Nhiễm độc giáp tố giả (Thyrotoxicosis factitia).

– Viêm tuyến giáp bán cấp.

– Viêm tuyến giáp có nhiễm độc thoáng qua (viêm tuyến giáp có đau, viêm tuyến giáp thầm lặng, viêm tuyến giáp sau đẻ).

– Tế bào tuyến giáp lạc chỗ – u quái giáp buồng trứng (struma ovarii), ung thư tuyến giáp di căn.

*** BỆNH BASEDOW

1. Định nghĩa

Bệnh Basedow được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa, nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm nhiễm da.
Bệnh Basedow là thể điển hình và hay gặp nhất trong số các bệnh có cường chức năng tuyến giáp.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

a) Rối loạn chuyển hóa và điều hòa thân nhiệt

– Biểu hiện: uống nhiều, khát, ăn nhiều, mau đói, gầy sút cân. Luôn có cảm giác nóng bức, ra nhiều mồ hôi, có thể sốt nhẹ 37,5 – 38 độ C. Lòng bàn tay ấm, ẩm ướt, mọng nước – bàn tay Basedow.

– Khoảng 50% trường hợp tiêu chảy không kèm đau quặn với số lượng 5-10 lần/ngày.

– Tăng các enzym gan, giảm protein, rối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol, tăng glucose máu.

b) Biểu hiện tim mạch

– Hội chứng tim tăng động:

+ Hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim nhanh thường xuyên, tần số tim dao động trong khoảng 100-140 chu kỳ/phút, đôi khi có cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret, nhịp nhanh kịch phát trên thất.

+ Mạch quay nảy mạnh, căng. Tăng huyết áp tâm thu còn huyết áp tâm trương bình thường hoặc giảm.

+ Nghe tim có thể thấy T1 đanh ở mỏm, tiếng thổi tâm thu ở gian sườn III-IV cạnh ức trái.

– Hội chứng suy tim:

Suy tim tăng cung lượng. Cung lượng tim có thể tăng đạt mức 8-14 lít/phút.

Phân suất tống máu có thể đạt 65-75%. Tim to chủ yếu thất trái do phì đại cơ tim. Lâm sàng thường nghèo nàn, không điển hình.

– Rung nhĩ

– Hội chứng suy vành: cơn đau thắt ngực

c) Biểu hiện thần kinh – tinh thần – cơ

– Triệu chứng thần kinh – tinh thần:

+ Bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, xúc động, giận dữ.

+ Có thể đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, giảm khả năng lao động.

+ Rối loạn vận mạch như đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.

+ Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, thường ở đầu ngón, có thể run lưỡi, môi, đầu, chân.

+ Rối loạn tâm thần: có thể có cơn kích động hoặc lú lẫn, hoang tưởng.

– Tổn thương cơ: mỏi cơ, yếu cơ, nhược cơ hoặc liệt cơ chu kỳ. Hay gặp ở nam, tiến triển từ từ, nặng dần. Khi kết hợp với bệnh nhược cơ thì yếu cơ xuất hiện ở các cơ vận động nhãn cầu, cơ nhai, nuốt, nói. Nếu bệnh nặng có thể liệt cơ hô hấp. Liệt cơ chu kỳ có thể xuất hiện từ vài giờ đến vài ngày, có thể kèm theo giảm nồng độ kali huyết.

d) Bướu tuyến giáp

Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, có đặc điểm bướu lan tỏa, mật độ mềm, thùy phải thường lớn hơn thùy trái, không có biểu hiện của viêm tuyến giáp trên lâm sàng.

Tuyến giáp to giống như bướu mạch vì có thể sờ thấy rung miu, nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục tại các cực của tuyến, nhất là cực trên.

Nếu eo tuyến giáp cũng to sẽ tạo ra bướu hình nhẫn chèn ép khí quản gây khó thở.

Cá biệt ở một số người bệnh, tuyến giáp có thể lạc chỗ nằm ở sau xương ức hoặc gốc lưỡi, phát hiện được dựa vào xạ hình tuyến giáp.

e) Bệnh mắt do Basedow

Bệnh mắt là biểu hiện điển hình, đặc trưng của cơ chế tự miễn ở người bệnh Basedow.

– Đặc điểm lồi mắt ở người bệnh Basedow:

Lồi mắt có thể xuất hiện cả hai bên, cân xứng hoặc không. 10-20% trường hợp lồi mắt một bên. Lồi mắt có thể xuất hiện không song hành với bệnh chính. Về tiến triển, lồi mắt có thể giảm hoặc hết khi người bệnh bình giáp song nhiều trường hợp sẽ duy trì lâu dài.

– Triệu chứng bệnh mắt do Basedow:

+ Cảm giác chói mắt, cộm như có bụi bay vào mắt hoặc đau nhức hốc mắt, chảy nước mắt.

+ Lồi mắt có thể kèm theo phù nề mi mắt, kết mạc, giác mạc, sung huyết giác mạc, đau khi liếc mắt hoặc xuất hiện nhìn đôi.

+ Lồi mắt mức độ nặng: tổn thương giác mạc, dây thần kinh thị giác gây mất thị lực.

+ Viêm thâm nhiễm các cơ vận nhãn: rối loạn hội tụ nhãn cầu hai bên, hở khe mi, mất đồng vận giữa nhãn cầu với mi mắt và cơ trán, mi mắt nhắm không khít.
f) Biến đổi chức năng một số tuyến nội tiết

– Rối loạn chức năng tuyến nội tiết sinh dục ở nữ gây rối loạn chu kỳ kinh nguyệt. Bệnh nặng có thể teo tử cung, buồng trứng hoặc tuyến sữa. Có thể sảy thai hoặc vô sinh. Nếu bệnh xuất hiện ở tuổi dậy thì thì người bệnh thường chậm xuất hiện kinh nguyệt và các biểu hiện sinh dục thứ phát. Ở người bệnh nam xuất hiện giảm ham muốn tình dục, vú to hoặc chảy sữa.

– Rối loạn chức năng tuyến thượng thận: giảm tổng hợp, giải phóng hormon corticoid dẫn đến cảm giác mệt mỏi, vô lực, sạm da, hạ huyết áp.

– Cường sản tuyến ức và hệ thống lympho (hạch, lách) hay gặp ở người bệnh tuổi thiếu niên, dậy thì hoặc bệnh mức độ nặng.

g) Một số biểu hiện khác hiếm gặp

– Phù niêm trước xương chày

– Bệnh to đầu chi do tuyến giáp – thyroid acropachy, biểu hiện bằng phì đại đầu ngón chân, tay, đôi khi có ngón tay dùi trống, thường gặp ở người bệnh có phù niêm trước xương chày hoặc lồi mắt.

– Vết bạch biến ở da, viêm quanh khớp vai.

2.2. Cận lâm sàng

a) Định lượng hormon

Tăng nồng độ T3, T4, FT3, FT4; giảm nồng độ TSH.

b) Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp có một số đặc điểm:

– Chỉ số hấp thu tại các thời điểm tăng so với người bình thường.

– Tốc độ tăng nhanh, sớm ở các giờ đầu (2-6 giờ).

– Chỉ số hấp thu cao nhất ở các thời điểm 6-8 giờ sau đó giảm nhanh tạo ra góc thoát (góc chạy) trên đồ thị.

c) Định lượng nồng độ các tự kháng thể

– Quan trọng nhất là TRAb: bình thường âm tính hoặc nồng độ rất thấp không đáng kể. Ở người bệnh Basedow, TRAb dương tính gặp ở 80-90% trường hợp.

– Các tự kháng thể kháng thyroglobulin – TGAb, kháng thể kháng peroxidase – TPOAb biến đổi không đặc hiệu, không có giá trị chẩn đoán bệnh Basedow.

d) Một số xét nghiệm biến đổi không đặc hiệu

Bao gồm: giảm cholesterol, tăng glucose hoặc calci huyết, giảm bạch cầu hạt.
e) Siêu âm tuyến giáp

Giúp xác định thể tích và thể loại của tuyến giáp.

f) Chụp cắt lớp vi tính điện toán hoặc cộng hưởng từ hốc mắt

Sẽ xác định được biểu hiện phì đại của các cơ vận nhãn khi có lồi mắt.

2.3. Chẩn đoán xác định

Tuy bệnh Basedow có nhiều triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, song chẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:

– Bướu tuyến giáp to lan tỏa hoặc hỗn hợp.

– Nhịp tim nhanh thường xuyên.

– Lồi mắt.

– Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, ăn nhiều, uống nhiều, sút cân.

– Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu kì, run tay đầu ngón.

– Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH.

– Tăng độ tập trung 131I tại tuyến giáp.

– TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ.

2.4. Các thể lâm sàng bệnh Basedow

– Thể thông thường, điển hình

– Thể bệnh ở trẻ em và tuổi trưởng thành

Thường có tuyến giáp to hơn, trẻ phát triển nhanh về chiều cao và xương nhanh cốt hóa, biểu hiện sinh dục thứ phát chậm phát triển, trí nhớ giảm, kết quả học tập kém, run tay biên độ lớn.

– Bệnh Basedow ở người cao tuổi

Bệnh Basedow ở lứa tuổi này thường có biểu hiện rầm rộ về tim mạch song tuyến giáp to vừa phải, run tay biên độ lớn, ít có triệu chứng về mắt.

– Bệnh Basedow ở phụ nữ có thai

Người bệnh Basedow khi mang thai dễ bị sảy thai, đẻ non hoặc thai chết ngay sau sinh. Thời gian đầu của thai kỳ, các triệu chứng của bệnh nặng lên, sau đó giảm đi và ổn định đến khi sinh con. Sau khi sinh con và trong thời gian cho con bú, bệnh có thể lại nặng lên.

– Thể bệnh theo triệu chứng lâm sàng

+ Thể tim: Biểu hiện tim mạch rầm rộ, nổi trội

+ Thể tăng trọng lượng: Thường gặp ở người bệnh nữ, tuổi trẻ, hay kèm theo mất kinh, gặp ở 5% các trường hợp bệnh Basedow nói chung.

+ Thể suy mòn hay còn gọi là thể vô cảm: Thường gặp ở người già, triệu chứng lâm sàng nổi trội là gầy sút nhiều.

+ Thể tiêu hóa: Tiêu chảy nhiều, gầy sút nhanh.

+ Thể giả liệt chu kỳ thường kèm theo có hạ kali máu.

+ Thể có rối loạn tâm thần biểu hiện bằng cơn kích động hoặc tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng.

– Thể theo triệu chứng sinh hóa:

+ Cường giáp do tăng nồng độ T3, còn T4 vẫn bình thường, gặp ở 5-10% trường hợp.

+ Cường giáp do tăng nồng độ T4, còn T3 bình thường. Thể này rất ít gặp.

2.5. Chẩn đoán phân biệt

– Bướu nhân độc (bệnh Plummer) có biểu hiện tuyến giáp to thể nhân, trên xạ hình thể hiện là vùng nóng, không có lồi mắt, triệu chứng tim mạch rầm rộ, TRAb (-).

– Viêm tuyến giáp bán cấp có cường giáp. Tuyến giáp viêm có đau, to không đối xứng giữa hai thùy, mật độ chắc, có biểu hiện của viêm.

– Viêm tuyến giáp Hashimoto: khi bệnh Basedow biểu hiện kín đáo hoặc giai đoạn không có nhiễm độc hormon giáp, đôi khi cần chẩn đoán phân biệt với viêm tuyến giáp Hashimoto có tuyến giáp to, mật độ chắc như gỗ, TRAb (-) còn TGAb, TPOAb lại tăng cao.

*** CƯỜNG GIÁP DO MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN KHÁC

1. Bướu tuyến giáp đa nhân có nhiễm độc

– Cơ chế của bệnh chưa hoàn toàn sáng tỏ song ở nhiều trường hợp có biểu hiện liên quan đến đột biến gen của thụ thể TSH.

– Mức độ tăng tiết hormon tuyến giáp thường nhẹ hơn so với người bệnh Basedow do đó biểu hiện nhiễm độc giáp cũng ít điển hình, không rầm rộ.

– Biểu hiện tim mạch thường nổi trội như nhịp tim nhanh, rung nhĩ, có thể suy tim. Cảm giác mệt mỏi, run tay cũng hay gặp. Không bao giờ có lồi mắt.

– Thường gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, nữ hay gặp hơn so với nam.

– Nồng độ hormon tuyến giáp tăng nhẹ, TSH có thể giảm thấp. Siêu âm phát hiện tuyến giáp có đa nhân với các kích thước khác nhau.

Độ tập trung iod 131I tại nhân tăng hấp thu xen kẽ giữa các nhân nóng và lạnh.

– Điều trị bằng 131I là biện pháp chủ yếu.

Thuốc kháng giáp tổng hợp và ức chế β giao cảm dùng cho người bệnh để đạt bình giáp song phải ngừng ít nhất 3 ngày trước khi điều trị bằng phóng xạ.

Phẫu thuật cắt bỏ nhân tuyến giáp sau một đợt điều trị nội khoa hoặc sau một vài liều phóng xạ trước đó.

2. Adenom tuyến giáp có nhiễm độc

– Cơ chế gây bệnh do đột biến gen của thụ thể TSH.

– Nhân tuyến giáp nằm ở một thùy hoặc eo tuyến, di động, không có tính chất bướu mạch, di động, mặt nhẵn.

– Đa số trường hợp có nhiễm độc giáp điển hình, triệu chứng tim mạch cũng thường rầm rộ. Không có lồi mắt.

– Tuổi thường gặp: 30 – 40 tuổi.

– Xét nghiệm có tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH. Trong một số trường hợp tăng T3, còn T4 bình thường.

Xạ hình tuyến giáp biểu hiện bằng nhân nóng, vùng còn lại có thể không bắt xạ.

– Điều trị chủ yếu bằng phóng xạ iod 131 hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u. Thuốc kháng giáp tổng hợp, ức chế β giao cảm chỉ định dùng trước phẫu thuật cho những người bệnh có biểu hiện nhiễm độc giáp rõ.

3. Cường giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp

Cường giáp thoáng qua do viêm tuyến giáp bao gồm viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp thầm lặng, viêm tuyến giáp sau đẻ.

3.1. Viêm tuyến giáp bán cấp tế bào khổng lồ

– Bệnh hay gặp ở nữ, tuổi 30 – 50.

– Biểu hiện từ từ hoặc đột ngột, các triệu chứng của viêm như đau lan ra góc hàm và tai, tăng nhạy cảm tại tuyến giáp, có thể có nhiễm độc hormon giáp. Tuyến giáp to một hoặc hai bên, mật độ chắc.

– Tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH ở giai đoạn đầu sau đó có thể suy giáp gặp ở 5 – 10%. Độ tập trung iod 131 tại tuyến giáp giảm.

Chọc hút tuyến giáp thấy thâm nhiễm nhiều bạch cầu lympho và đa nhân trung tính cùng với các u hạt và tế bào khổng lồ nhiều nhân.

– Điều trị:

+ Corticoid liều cao 40 – 60 mg/ngày sau đó giảm liều.

+ Dùng aspirin hoặc chống viêm giảm đau không steroid.

+ Nếu có cường giáp thì dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, ức chế β giao cảm 1 – 2 tuần.

+ Khi có suy giáp thì dùng hormon tuyến giáp.

3.2. Viêm tuyến giáp thầm lặng

– Còn gọi là viêm tuyến giáp bán cấp không đau có biểu hiện cường giáp thoáng qua.

– Tiến triển qua ba giai đoạn: Giai đoạn có nhiễm độc giáp với nhiều biểu hiện như nhịp tim nhanh, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, sụt cân, đau cơ, liệt cơ chu kỳ, tuyến giáp to lan tỏa, đối xứng mật độ hơi chắc. Sau giai đoạn nhiễm độc giáp là giai đoạn suy giáp thoáng qua và sau đó là giai đoạn hồi phục.

– Điều trị biểu hiện nhiễm độc do viêm tuyến giáp thầm lặng chỉ cần dùng ức chế β giao cảm, không cần dùng thuốc kháng giáp tổng hợp vì tăng hormon tuyến giáp là do viêm.

3.3. Viêm tuyến giáp sau đẻ

– Biểu hiện tương tự như viêm tuyến giáp thầm lặng.

– Cường giáp thoáng qua trong 3 – 6 tháng xuất hiện sau giai đoạn toàn phát và sau đó là suy giáp trong vài tháng và cuối cùng là giai đoạn hồi phục.

– Tuyến giáp to vừa phải, kháng thể kháng TPO dương tính.

– Điều trị tương tự như viêm tuyến giáp thầm lặng.

4. Cường giáp do dùng thuốc có iod

– Dùng thuốc có iod kéo dài, iod hữu cơ dùng để chụp X quang, amiodarone điều trị loạn nhịp.

– Biểu hiện cường giáp kèm theo có hay không có lồi mắt.

– Nồng độ T4 tăng hơn là tăng T3. Độ tập trung iod 131 thấp hoặc mất hẳn.

– Sau khi ngừng thuốc có iod, biểu hiện cường giáp có thể thoái lui. Nếu vẫn còn tồn tại cường giáp thì có thể sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp, ức chế β giao cảm trong 1 – 2 tuần.

5. Cường giáp do carcinom tuyến giáp

– Tuyến giáp có thể to, mật độ chắc.

– Biểu hiện nhiễm độc giáp gồm: mệt mỏi, sút cân, hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh. Không có triệu chứng lồi mắt.

– Có thể tăng nồng độ hormon tuyến giáp, giảm TSH thoáng qua.

– Biện pháp điều trị: Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp sau đó xạ trị với liều cao cho kết quả tốt.

6. Cường giáp do chửa trứng (carcinoma đệm nuôi)

– Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng điển hình của cường giáp.

– Không có tuyến giáp to, triệu chứng mắt âm tính.

– Cơ chế: các mô của đệm nuôi tiết hCG-Human chorionic gonadotropin, có tác dụng giống TSH.

– Cường giáp hết nhanh sau khi nạo u đệm nuôi hoặc hóa trị liệu.
7. Cường giáp do u quái giáp buồng trứng

– U quái buồng trứng có thể có mô của tuyến giáp và mô này trở thành cường chức năng.

– Biểu hiện cường giáp thường nhẹ như nhịp tim nhanh, sút cân. Không có tuyến giáp to và không có lồi mắt.

– Hormon tuyến giáp tăng nhẹ, độ tập trung I131 tại tuyến giáp bình thường song iod phóng xạ lại tập trung ở hố chậu.

– Bệnh hồi phục sau khi cắt bỏ u quái.

8. Cường giáp do tuyến yên tiết quá nhiều TSH

Hay gặp adenoma thùy trước tuyến yên. Một số người bệnh không có u tuyến yên gọi là hội chứng tiết TSH không tương thích.

– Khi có u tuyến yên sẽ có cường giáp nhẹ với bướu giáp to, vô kinh.

– Tăng đồng thời hormon tuyến giáp và TSH.

– Hẹp thị trường thái dương. Khi chụp CT scanner sọ não sẽ phát hiện khối u tuyến yên.

– Điều trị: Thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật lấy khối u sau đó xạ trị. Nếu không có khối u tuyến yên thì đây là một kiểu đề kháng với hormon tuyến giáp của tuyến yên.

Nếu chỉ có đề kháng với hormon tuyến giáp ở tuyến yên thì lâm sàng sẽ có bướu giáp to kèm cường chức năng và tăng FT4, TSH. Nếu đề kháng với hormon tuyến giáp ở cả tuyến yên và ngoại biên thì sẽ có bướu giáp to, tăng đồng thời hormon tuyến giáp và TSH song chức năng giáp lại bình thường hoặc giảm nhẹ.

– Nếu có cường giáp mà không có u tuyến yên thì dùng bromocriptin có tác dụng giảm TSH và sẽ kiểm soát được triệu chứng cường giáp.

9. Cường giáp dưới lâm sàng

– Khi TSH giảm nhẹ song hormon tuyến giáp vẫn bình thường.

– Triệu chứng lâm sàng có thể sút cân, lo lắng, bồn chồn, rung nhĩ.

– Nguyên nhân có thể là Basedow mức độ nhẹ, u tuyến giáp đa nhân độc, viêm tuyến giáp thoáng qua.

– Nếu không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng thì cần dựa vào xét nghiệm hormon tuyến giáp và TSH để chẩn đoán.

– Nếu người bệnh Basedow có biểu hiện cường giáp dưới lâm sàng có thể dùng một đợt ngắn thuốc kháng giáp tổng hợp liều lượng thấp. Nếu bướu độc thể nhân thì dùng xạ trị I131, nhất là người bệnh cao tuổi có nguy cơ cao gây rối loạn nhịp tim.

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

– Mục tiêu trước mắt là đưa người bệnh về tình trạng bình giáp.

– Duy trì tình trạng bình giáp trong một khoảng thời gian để đạt được khỏi bệnh bằng các biện pháp.

– Dự phòng và điều trị biến chứng nếu có.

– Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh.

– Có ba phương pháp điều trị cơ bản, bao gồm: Nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng phóng xạ.

3.2. Điều trị nội khoa

a) Chống lại tổng hợp hormon tuyến giáp

– Thuốc kháng giáp tổng hợp: là dẫn chất của thionamid gồm hai phân nhóm:

+ Phân nhóm thiouracil (benzylthiouracil – BTU 25 mg; methylthiouracil – MTU 50mg, 100mg; propylthiouracil – PTU 50mg, 100mg).

+ Phân nhóm imidazol: methimazol, carbimazol (neo-mercazol), tất cả đều có hàm lượng 5mg.

+ Liều lượng và cách dùng:

Liều thuốc kháng giáp tổng hợp khác nhau tùy giai đoạn điều trị:

* Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6 – 8 tuần. Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp, nên dùng ngay liều trung bình hoặc liều cao. Sau 10 – 20 ngày, nồng độ hormon tuyến giáp mới bắt đầu giảm, và sau 2 tháng mới giảm rõ để có thể đạt được tình trạng bình giáp.

Methimazol: 20 – 30mg/ngày, chia 2 lần;

PTU: 400 – 450mg/ngày chia 3 lần.

* Giai đoạn điều trị duy trì: trung bình 18 – 24 tháng. Ở giai đoạn này, liều thuốc giảm dần mỗi 1 – 2 tháng dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng.

Methimazol mỗi lần giảm 5 – 10mg; liều duy trì 5 – 10mg/ngày.

PTU mỗi lần giảm 50 – 100 mg; liều duy trì 50 – 100mg/ngày.

Liều tấn công và duy trì cao hay thấp tùy thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh, tùy thuộc vào độ lớn của tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb.

+ Tiêu chuẩn bình giáp:

* Hết các triệu chứng cơ năng.

* Nhịp tim bình thường.

* Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh.

* Chuyển hóa cơ bản < 20%.

* Nồng độ T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi mà nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường.

+ Khi nào ngừng điều trị các thuốc kháng giáp tổng hợp: nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị thì sau 18 đến 24 tháng có thể ngừng.

Kết quả điều trị: 60-70% khỏi bệnh. Có khoảng 30-40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh.

+ Những yếu tố cho phép dự đoán tiến triển tốt là:

◊ Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.

◊ Liều duy trì cần thiết còn rất nhỏ (thiouracil ≤ 50mg; hoặc imidazole ≤ 5mg).

◊ Nghiệm pháp Werner (*) trở lại.

◊ Trong huyết thanh không còn hoặc còn rất ít TRAb.

◊ I131 tại giờ thứ 24 < 30%.

+ Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng giáp tổng hợp:

* Dị ứng: vào ngày thứ 7 – 10 sau khi bắt đầu điều trị, có thể có sốt nhẹ, mẩn đỏ ngoài da, đau khớp, chỉ cần giảm liều hoặc cho các thuốc kháng histamin, không cần ngừng điều trị trừ khi có dị ứng rất nặng.

* Giảm bạch cầu: khoảng 0,5% có thể bị mất bạch cầu hạt, xảy ra trong 3 tháng đầu điều trị. Trước khi điều trị cần thử công thức bạch cầu vì trong cường giáp chưa điều trị có thể có giảm bạch cầu là một dấu hiệu của bệnh.
Khi bạch cầu < 4000G/l hoặc bạch cầu đa nhân trung tính < 45% thì cần ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp.

* Rối loạn tiêu hoá: ít gặp và thường chỉ thoáng qua. Hội chứng hoàng đảm thường do tắc mật trong gan hoặc viêm gan. Nếu có hội chứng hoàng đảm nên thay bằng liệu pháp iod,dung dịch lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.

+ Chống chỉ định dùng các thuốc kháng giáp tổng hợp:

* Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực.

* Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

* Suy gan, suy thận nặng.

* Bệnh lý dạ dày – tá tràng.

– Iod và các chế phẩm chứa iod:

+ Nhu cầu iod sinh lý bình thường của mỗi người là 150 – 200μg/ngày. Nếu đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ≥ 200mg/ngày và kéo dài, sẽ gây ra hiện tượng iod-Basedow.

+ Nếu dùng iod với liều trong khoảng 5 – 100mg/ngày sẽ có nhiều tác dụng có thể dùng để điều trị bệnh Basedow.

+ Liều lượng:

* Liều bắt đầu 5mg/ngày, liều tối ưu 50 – 100mg/ngày.

* Liều điều trị thông thường:

Dung dịch iod 1% ×20 – 60 giọt (25 – 75,9mg), (1ml dung dịch lugol 1% tương ứng 20 giọt có chứa 25,3 mg iod).

+ Cách dùng: chia làm 2-3 lần, pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính.

Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng và mạnh nhất từ ngày thứ 5 – 15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1 – 2 tuần.

+ Chỉ định dùng iod:

* Basedow mức độ nhẹ.

* Phối hợp để điều trị cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.

* Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.

* Người bệnh có bệnh lý ở gan (viêm gan).

* Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp.

Ngoài dạng dung dịch, iod còn được sản xuất dạng viên: bilivist viên nang 500mg, iopanoic acid (telepaque) viên nén 500 mg.

b) Ức chế β giao cảm

– Có tác dụng ức chế hoạt động của thần kinh giao cảm, ức chế quá trình chuyển ngược từ T4 về T3 ở ngoại vi. Thuốc có tác dụng sớm sau vài ngày sử dụng, giảm nhanh một số triệu chứng như hồi hộp, đánh trống ngực, run tay, bồn chồn, ra nhiều mồ hôi…

– Thuốc có tác dụng ở ngoại vi nên không giảm được cường giáp, vì vậy phải luôn kết hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp. Trong các thuốc chẹn βgiao cảm, propranolol được khuyến cáo dùng rộng rãi nhất (Perlemuter – Hazard), liều 20-80 mg mỗi 6-8 giờ do tác dụng của thuốc nhanh nhưng ngắn, có thể dùng 4 – 6 lần/ ngày.

– Chống chỉ định: hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

– Thuốc được dùng trong giai đoạn điều trị tấn công. Có thể dùng thay thế bằng metoprolol 1 lần/ngày do thuốc có tác dụng kéo dài. Nếu có chống chỉ định với chẹn β giao cảm, có thể thay thế bằng thuốc chẹn kênh calci như diltiazem liều 180 – 360mg/ngày chia 4 – 6 lần.

c) Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin.

– Tác dụng của thyroxin khi phối hợp với thuốc kháng giáp tổng hợp là:

+ Duy trì nồng độ TSH ở mức thấp (khoảng 0,05 – 0,1μUI/ml) sẽ giảm được nguy cơ bùng nổ tự kháng nguyên cùng với tác dụng giảm hoạt tính của TRAb.

+ Dự phòng suy giáp do thuốc kháng giáp tổng hợp.

– Liều lượng thyroxin trung bình 1,8μg/kg/ngày, thường chỉ định trong giai đoạn điều trị duy trì sau khi đã bình giáp. Để dự phòng TRAb tái tăng trở lại có thể duy trì thyroxin đơn độc 2 – 3 năm sau khi đã ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp. Khi dùng thyroxin phối hợp, nồng độ TRAb giảm được ở 60 – 70% người bệnh. Methimazol thường được chỉ định kết hợp với thyroxin hơn là PTU.

d) Corticoid

– Chỉ định dùng ở người bệnh Basedow khi:

+ Có chỉ định áp dụng bổ sung các biện pháp điều trị lồi mắt, khi đó dùng liều cao đường uống hoặc tiêm truyền, thậm chí dùng liều xung (pulse – therapy).

+ Dùng phối hợp khi xuất hiện cơn bão giáp.

+ Khi người bệnh có dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp.

+ Điều trị phù niêm trước xương chày.

e) Các thuốc khác

– Thuốc an thần, trấn tĩnh: Thường dùng seduxen dạng uống khi có chỉ định trong giai đoạn tấn công.

– Điều trị thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan suốt thời gian dùng thuốc kháng giáp.

– Bổ sung các vitamin và khoáng chất.

3.3. Điều trị ngoại khoa bệnh Basedow

a) Chỉ định

– Điều trị nội khoa kết quả hạn chế, hay tái phát.

– Bướu giáp quá to.

– Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả.

– Phụ nữ có thai (tháng thứ 3 – 4) và trong thời gian cho con bú.

– Không có điều kiện điều trị nội khoa.

b) Biến chứng của phương pháp điều trị ngoại khoa

– Chảy máu sau mổ.

– Cắt phải dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn hoặc mất tiếng.

– Khi cắt phải tuyến cận giáp gây cơn tetani.

– Cơn nhiễm độc hormon giáp kịch phát có thể dẫn đến tử vong.

– Suy chức năng tuyến giáp: suy chức năng tuyến giáp sớm xuất hiện sau mổ vài tuần. Suy chức năng tuyến giáp muộn xuất hiện sau mổ vài tháng.

– Bệnh tái phát: ở những trung tâm lớn, 20% các trường hợp tái phát.

– Tỷ lệ tử vong dưới 1%.

3.4. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I131

a) Chỉ định

– Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả.

– Người bệnh > 40 tuổi có bướu không lớn lắm.

– Tái phát sau phẫu thuật.

– Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được kháng giáp tổng hợp dài ngày hoặc không phẫu thuật được.

b) Chống chỉ định

– Phụ nữ có thai, đang cho con bú.

– Bướu nhân, bướu sau lồng ngực.

– Hạ bạch cầu thường xuyên.

c) Tác dụng không mong muốn của biện pháp điều trị bằng phóng xạ

– Giảm bạch cầu.

– Ung thư tuyến giáp.

– Cơn bão giáp xuất hiện khi điều trị phóng xạ cho người bệnh đang có nhiễm độc giáp mức độ nặng hoặc chưa bình giáp nói chung.

– Suy giáp tạm thời hoặc vĩnh viễn.

IV. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Bệnh nhân có biểu hiện cơn bão giáp với các triệu chứng triệu chứng cường giáp rầm rộ, đột ngột với một hoặc nhiều biểu hiện sau: sốt, suy nhược cơ thể và nhược cơ, hưng cảm với sự thay đổi về cảm xúc, lẫn lộn, rối loạn tâm thần, hôn mê, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và gan to có vàng da. Bệnh nhân có thể biểu hiện suy tim và sốc.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH BASEDOW

5.1. Tiến triển

– Bệnh Basedow thường không tự khỏi mà cần phải điều trị.

– Khi được điều trị bệnh, có thể khỏi hoàn toàn, song cũng có thể tái phát hoặc suy giáp do tai biến điều trị.

5.2. Biến chứng

– Suy tim, lúc đầu tăng cung lượng sau đó suy tim ứ trệ mạn tính.

– Rung nhĩ.

– Cơn bão giáp.

– Viêm gan do loạn dưỡng sau đó có thể xơ gan.

– Song thị, mất thị lực do lồi mắt.

– Suy giáp hoặc ung thư hóa liên quan đến điều trị.

VI. PHÒNG BỆNH

– Do nguyên nhân gây bệnh rối loạn tự miễn cường giáp không cụ thể và không tác động bởi yếu tố con người có thể kiểm soát nên việc phòng chủ yếu là tăng cường sức khỏe, đảm bảo sự hoạt động bình thường của tuyến giáp.

– Ngoài ra thăm khám tuyến giáp hàng năm cũng được khuyến khích với mọi đối tượng đặc biệt là nữ giới từ 20 tuổi trở lên.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa (Quyết định 3879/QĐ-BYT ngày 30/09/ 2014) trang 51-70.