BỆNH GÚT

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh gút là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natri trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong máu. Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Nguyên phát

Chưa rõ nguyên nhân, chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: gan, thận, tôm, cua, lòng đỏ trứng, nấm… được xem là làm nặng thêm bệnh. Gặp 95% ở nam giới,độ tuổi thường gặp là 30-60 tuổi.

2.2. Thứ phát

Một số hiếm do các rối loạn về gen. Ngoài ra có thể do tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai, cụ thể:

– Suy thận nói riêng và các bệnh lý làm giảm độ thanh lọc acid uric của cầu thận nói chung.

– Các bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp.

– Dùng thuốc lợi tiểu như Furosemid, Thiazid, Acetazolamid…

– Sử dụng các thuốc ức chế tế bào để điều trị các bệnh ác tính; thuốc chống lao (ethambutol, pyrazinamid)…

Các yếu tố nguy cơ của bệnh là tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa, tăng insulin máu và sự đề kháng insulin, uống nhiều rượu.

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

– Cơn gút cấp:

+ Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau, thường là khớp bàn – ngón chân cái (60 – 70% ): khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau, thay đổi thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp.

+ Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn.

+ Các dấu hiệu viêm kéo dài từ 5-7 ngày rồi giảm dần: đỡ đau, đỡ nề, bớt đỏ. Hết cơn, khớp trở lại hoàn toàn bình thường.

+ Điều kiện thuận lợi: có thể xảy ra sau bữa ăn có nhiều thịt (nhất là loại thịt có nhiều purin), rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng các thuốc lợi tiểu như thiazid…

– Lắng đọng urat:

+ Hạt Tophi

+ Bệnh khớp do urat: Khớp bị cứng, đau khi vận động và làm hạn chế vận động, khớp có thể sưng to vừa phải, không đối xứng, cũng có thể có tophi kèm theo.

– Biểu hiện về thận:

+ Sỏi thận: Sỏi urat thường nhỏ và không cản quang.

+ Tổn thương thận: protein niệu, hồng cầu, bạch cầu vi thể, => suy thận.

3.2. Cận lâm sàng

– Acid uric máu tăng hoặc bình thường

– Các xét nghiệm khác: BC tăng, tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng…

– Sinh hóa: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT.

– Xquang khớp: giai đoạn đầu bình thường, nếu muộn có thể thấy các khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương…

– Siêu âm khớp, phần mềm quanh khớp

– Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp. Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.

3.3. Chẩn đoán xác định

– Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968):

a) Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.
b) Hoặc tối thiểu có hại trong các yếu tố sau đây:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.

+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

+ Có hạt tophi.

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

– Theo tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 2000

– Theo tiêu chuẩn của ACR/EULAR 2015

3.4. Phân loại

– Bệnh gút cấp tính.

– Bệnh gút mạn tính.

– Thời gian ổn định giữa các cơn gút cấp.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm khớp do lắng đọng các tinh thể khác (pyrophosphat calci dihydrat) hay bệnh giả gút.

– Viêm khớp nhiễm khuẩn.

– Viêm khớp dạng thấp.

– Viêm khớp phản ứng.

– Bệnh lý khác: viêm mô tế bào, bệnh mạch máu ngoại biên…

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

– Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp.

– Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm soát acid uric máu dưới 360 µmol/l (60 mg/l) với gút chưa có hạt tô phi và dưới 320 µmol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tophi.

– Hướng điều trị:

+ Thay đổi chế độ ăn

+ Thuốc giảm đau, chống viêm, hạ acid uric máu

+ Can thiệp ngoại khoa khi có biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Chế độ ăn uống – sinh hoạt

– Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tôm, cua…. Có thể ăn trứng, hoa quả. Ăn thịt không quá 150g/24 giờ.

– Không uống rượu, cần giảm cân, tập luyện thể dục thường xuyên…

– Uống nhiều nước, khoảng 2-4 lít/24 giờ, đặc biệt là các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 14‰. Điều này sẽ làm tăng lượng nước tiểu trong 24 giờ, giúp hạn chế tối đa sự lắng đọng urat trong đường tiết niệu.

– Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát cơn gút cấp như stress, chấn thương…

4.2.2. Điều trị nội khoa

a) Thuốc chống viêm:

– Colchicin:

+ Dùng càng sớm càng tốt, trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút, phối hợp với 1 NSAIDs để đạt hiệu quả cắt cơn.

Colchicin 1mg/ngày, ngày đầu có thể uống 2 viên cách nhau 1 giờ hoặc:

Colchicin 0,6mg uống 2 viên, 1 giờ sau uống 1 viên, những ngày sau uống 2 viên chia 2 lần. Điều trị đến khí hết đau, dùng thêm 2 ngày nữa, trung bình 5-7 ngày.

+ Dự phòng tái phát: 0,5-1,2 mg uống 1-2 lần/ngày, trung bình 1mg/ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, lớn tuổi (trên 70 tuổi)…

– Thuốc kháng viêm không steroid:

Có thể dùng một trong các thuốc sau: Indomethacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofenac, các nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib…). Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin.

– Corticoid:

Corticoid đường toàn thân được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ định, cần rất hạn chế và dùng ngắn ngày. Đường tại chỗ (tiêm corticoid trực tiếp vào khớp viêm).

b) Thuốc giảm acid uric máu

– Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric:

+ Allopurinol: khởi đầu: Allopurinol 100mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng 200-300mg/ngày. Không nên chỉ định trong trong cơn gút cấp mà nên chỉ định khi tình trạng viêm khớp đã thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin.

+ Febuxostat: 80-120mg/ngày

– Nhóm thuốc tăng thải acid uric:

Probenecid (250mg-3g/ngày), Sulfinpyrazon (100-800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromaron

4.2.3. Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi được chỉ định trong trường hợp gút kèm biến chứng loét, bội nhiễm hạt tophi hoặc hạt tophi kích thước lớn, ảnh hưởng đến vận động hoặc vì lý do thẩm mỹ.

V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

– Bệnh nhân có cơn viêm khớp cấp do gút, đau nhiều, khớp sưng nóng đỏ, hạn chế vận động.

– Bệnh nhân có viêm khớp cấp/bệnh nhân già yếu, nhiều bệnh lý nền.

– Nhiễm khuẩn hạt tophi.

VI. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

– Thông thường có 1 – 2 cơn mỗi năm, khoảng cách các cơn ngắn lại, 10 – 20 năm sau cơn đầu tiên, xuất hiện các tophi và bệnh khớp urat làm hạn chế vận động. Bệnh nhân chết do suy thận hay do tai biến mạch máu.

– Có một số thể nhẹ hơn, cơn gút ít xảy ra, không có tophi. Cũng có một số thể nặng hơn, xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi, cơn gút dày liên tiếp, tophi và bệnh khớp do urat xuất hiện sớm.

VII. PHÒNG BỆNH

– Chế độ sinh hoạt hợp lý, giảm ăn các chất giàu purin, chất béo…

– Điều trị tốt các bệnh lý gây bệnh gút thứ phát như suy thận, do thuốc, các bệnh lý chuyển hóa…

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 ) trang 89-94.