TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng cấp là đau bụng xuất hiện < 1 tuần, điều quan trọng khi tiếp cận bệnh nhân đau bụng cấp là loại trừ bệnh lý ngoại khoa cần phải mổ cấp cứu.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Đau có nguồn gốc trong ổ bụng

– Phúc mạc thành bị viêm:

+ Nhiễm trùng: ruột thừa vỡ, bệnh viêm nhiễm vùng chậu…

+ Kích thích hóa học: thủng ổ loét, viêm tụy…

– Tắc nghẽn cơ học tạng rỗng:

+ Tắc ruột non hoặc đại tràng

+ Tắc nghẽn đường mật

+ Tắc nghẽn niệu quản

– Bất thường mạch máu:

+ Thuyên tắc hoặc huyết khối gây thiếu máu ruột

+ Vỡ phình động mạch chủ bụng

+ Thiếu máu hồng cầu hình liềm

– Rối loạn ở thành bụng:

+ Xoắn hoặc kéo căng mạc treo

+ Chấn thương hoặc nhiễm trùng cơ thành bụng

+ Căng bề mặt tạng (bao gan, bao thận)

2.2. Nguyên nhân ngoài ổ bụng

– Ngực: viêm phổi, nhồi máu cơ tim

– Cột sống

– Cơ quan sinh dục: xoắn tinh hoàn

– Chuyển hóa: ngộ độc chì, đái tháo đường nhiễm toan ceton, hội chứng ure huyết cao.

– Thần kinh: zona thần kinh, giang mai thần kinh

2.3. Nguyên nhân đau bụng theo vị trí thường gặp

– Đau khắp bụng, lan tỏa:

+Thủng ruột

+ Phình động mạch chủ bụng

+ Viêm tụy cấp

+ Tắc ruột

– Đau bụng quanh rốn:

+ Viêm ruột thừa giai đoạn đầu

+ Tắc ruột non

+ Viêm tụy cấp

+ Vỡ phình động mạch chủ bụng

+ Thiếu máu mạc treo

– Đau thượng vị

+ Viêm loét dạ dày tá tràng

+ Viêm thực quản

+ Viêm tụy cấp

+ Thủng dạ dày, đại tràng

+ Viêm ruột thừa giờ đầu

+ Phình động mạch chủ bụng

+ Nhồi máu cơ tim

– Đau hạ sườn phải

+ Viêm túi mật

+ Viêm đường mật

+ Giun chui ống mật

+ Viêm gan, áp xe gan, K gan

+ Loét tá tràng

+ Viêm, u vùng đại tràng góc gan

+ Viêm đáy phổi phải

+ Áp xe dưới hoành

– Đau hạ sườn trái

+Viêm tụy cấp

+ Loét dạ dày

+Vỡ lách, nhồi máu lách

+ Áp xe dưới hoành

+ Viêm, u vùng đại tràng góc gan

+ Viêm đáy phổi trái

– Đau hạ vị

+ Viêm bàng quang

+ Sỏi niệu quản, sỏi bàng quang

+ Viêm trực tràng

+ Viêm nhiễm vùng chậu

+ Thai ngoài tử cung

+ Viêm túi thừa

– Đau hố chậu phải

+ Viêm ruột thừa

+ Viêm hạch mạc treo

+ Viêm túi thừa đại tràng

+ Viêm đại tràng lên, viêm manh tràng

+ Viêm túi thừa Meckel

+ Thai ngoài tử cung

+ Bệnh crohn

+ Xoắn buồng trứng

+ Sỏi niệu quản phải

+ Viêm nhiễm vùng chậu

– Đau hố chậu trái:

+ Viêm túi thừa đại tràng

+ Viêm đại tràng xuống

+ Táo bón

+ Hội chứng ruột kích thích

+ Thai ngoài tử cung

+ Xoắn buồng trứng

+ Sỏi niệu quản

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Bệnh sử

– Hành chính: giới, tuổi (một số có bệnh liên quan tới tuổi, giới).

– Tiền sử: phẫu thuật, sử dụng rượu thuốc lá, bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường, sử dụng thuốc kháng đông, kháng sinh corticoid, NSIAD, dị ứng thuốc… chu kỳ kinh nguyệt, tiền sử thai sản đối với nữ

– Đặc điểm cơn đau:

+ Khởi đầu và diễn tiến cơn đau theo thời gian:bệnh mạch máu và thủng tạng rỗng thì đau dữ dội ngay từ đầu; đau quặn gan, thận đau nhiều vào giai đoạn sớm, ngược lại viêm ruột thừa cấp thì đau ngày càng ngày càng tăng.

+ Vị trí đau, tính chất di chuyển của cơn đau: vị trí đau giúp xác định vùng bị bệnh mặc dù đôi khi bị nhầm lẫn. Tính di chuyển của cơn đau đôi khi cũng giúp phát hiện nguyên nhân gây bệnh, ví dụ trong viêm ruột thừa cấp.

+ Hướng lan của đau: trong viêm tụy cấp, thủng ổ loét dạ dày tá tràng có hướng lan ra sau lưng.

+ Tính chất đau: đau quặn từng cơn hay đau liên tục.

+ Cường độ đau

+ Đặc điểm đau: nóng rát, cắn, quặn thắt

+ Yếu tố làm tăng hoặc giảm đau

– Các triệu chứng kèm theo:

+ Các triệu chứng toàn thân: sốt, run lạnh, chóng mặt, sụt cân, đau khớp.

+ Triệu chứng đường tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu. chảy, táo bón, không đi đại tiện 24-48 giờ gợi ý tắc ruột.

+ Triệu chứng đường tiết niệu sinh dục như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu máu, tiểu mủ gợi ý bệnh lý đường tiết niệu, ra mủ âm đạo gợi ý bệnh lý vùng chậu.

3.2. Khám lâm sàng

– Khám toàn thân: khám toàn diện các cơ quan và các dấu hiệu của choáng bên cạnh thăm khám bụng.

Dấu hiệu của giảm thể tích lưu thông: Tim nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi. Những dấu hiệu này kèm đau bụng thường do bệnh nhân mất máu trong ổ bụng số lượng lớn (vỡ phình động mạch chủ, chửa ngoài tử cung vỡ), mất dịch lớn( viêm tụy cấp), shock nhiễm trùng (thủng tạng rỗng hoặc áp xe)

– Khám bụng: nhìn, sờ, gõ, nghe

– Khám trực tràng, âm đạo

– Khám khối thoát vị nếu có

3.3. Cận lâm sàng

– Công thức máu.

– Nước tiểu 10 thông số.

– Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT.

– Siêu âm ổ bụng.

– Điện tim (khi đau thượng vị nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp).

– Amylase máu, mỡ máu (khi nghi ngờ viêm tụy cấp).

– CRP (khi nghi ngờ viêm, nhiễm khuẩn).

– Bilirubin (khi nghi ngờ có tắc mật cấp).

– D- Dimer, fibrinogen (khi nghi ngờ có tắc mạch).

– Xquang ổ bụng không chuẩn bị (Nghi thủng tạng rỗng, tắc ruột).

– Xquang tim phổi (viêm đáy phổi).

– Quickstick thử thai (đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chậm kinh).

– CLVT ổ bụng (khi đã thực hiện các cận lâm sàng trên mà chưa chẩn đoán được nguyên nhân đau bụng).

– Xét nghiệm phân (nghi ngờ hội chứng lỵ).

IV. ĐIỀU TRỊ

– Hồi sức nhanh chóng nên thực hiện trước khi có chẩn đoán ở bệnh nhân có tình trạng bệnh không ổn định: choáng do mất máu, mất nước, nhiễm trùng hay có vấn đề tim mạch.

– Hội chẩn với khoa ngoại: trong trường hợp nghi ngờ bụng ngoại khoa: viêm ruột thừa cấp, sỏi niệu quản, sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp do sỏi, tắc ruột, thủng tạng rỗng…; với khoa sản khi nghi ngờ chửa ngoài tử cung vỡ

– Hướng xử trí:

+ Trường hợp bụng ngoại khoa: chuyển chuyên khoa ngoại

+ Nhập viện điều trị:

* Những bệnh đã rõ ràng, có tiêu chuẩn phù hợp nhập viện điều trị nội trú.

* Những bệnh nhân vẫn còn đau, bệnh không ổn định thay đổi tình trạng ý thức, bệnh nhân là người già, người suy giảm miễn dịch mà chẩn đoán bệnh chưa rõ.

* Bệnh nhân có triệu chứng (đau, nôn…) chưa cải thiện mặc dù đã điều trị

* Cần hạ thấp tiêu chuẩn nhập viện với những người trở lại khám với những triệu chứng tương tự lần trước, nhất là nguyên nhân đau bụng chưa được giải thích.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy theo nguyên nhân gây đau bụng mà có tiên lượng, biến chứng khác nhau

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trang MSD MANUAL, Theo Parswa Ansari, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York