TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Một trong những lý do phổ biến nhất, khiến bệnh nhân phải vào cấp cứu tại bệnh viện là: đau ngực cấp tính. Mặc dù đau ngực là một trong những triệu chứng điển hình trong hội chứng mạch vành cấp (cần được cấp cứu ngay). Thế nhưng chỉ có 15% đến 25% bệnh nhân đau ngực cấp thực sự bị hội chứng vành cấp. Cần thiết phân biệt cơn đau ngực do hội chứng vành cấp, đau ngực nguy hiểm không do tim, đau ngực không nguy hiểm khác để tiếp cận, điều trị đúng hướng cho bệnh nhân.

II. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tim mạch

– Thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổn định).

– Tách thành động mạch chủ ngực

– Viêm cơ tim

– Viêm màng ngoài tim

– Loạn nhịp tim

– Các nguyên nhân khác ít cấp tính hơn:hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, tăng huyết áp nặng, tăng áp động mạch phổi và tim phải nhiều, hở van động mạch chủ

2.2. Phổi

– Thuyên tắc phổi

– Tràn khí màng phổi

– Viêm phổi

– Viêm màng phổi

2.3. Tiêu hóa

– Vỡ thực quản

– Viêm thực quản

– Trào ngược dạ dày thực quản

– Loét dạ dày tá tràng

– Viêm tụy

– Viêm đường mật, viêm túi mật, sỏi mật

– Áp xe gan

2.4. Thành ngực

– Bệnh đĩa đệm cột sống

– Viêm sụn sườn

– Herpes Zoster

– Đau do bệnh lý thần kinh

– Gãy xương

– Viêm khớp

2.5. Rối loạn tâm thần kinh

– Rối loạn lo âu

– Rối loạn dạng cơ thể

2.6. U ác tính của phế quản, phổi, trung thất, xương, cơ, phần mềm vùng ngực…

* Chú ý các nguyên nhân đe dọa tính mạng người bệnh:

– Nhồi máu cơ tim cấp

– Tràn khí màng phổi

– Thuyên tắc phổi

– Bóc tách động mạch chủ

– Viêm màng ngoài tim, chèn ép tim cấp

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

a) Bệnh sử

+ Khai thác đau ngực

– Khởi phát, thời gian

– Yếu tố làm giảm đau, tăng đau: gắng sức, tư thế

– Tính chất đau

– Vị trí

– Hướng lan

– Cường độ đau

+ Triệu chứng khác:

– Cơn đau ngực trước đó

– Triệu chứng đi kèm: ho, sốt, khó thở, chấn thương…vã mồ hôi, chân tay lạnh, tụt huyết áp, sốc mất máu…

– Tiền sử bệnh đã mắc

b) Khám lâm sàng

– Khám tim mạch: chú ý tiếng tim, các tiếng thổi bất thường ở tim, tiếng cọ màng tim, tiếng tim nhanh, ngựa phi.

– Khám phổi: ran phổi, tiếng cọ màng phổi, hội chứng ba giảm, tam chứng galliard.

– Khám thành ngực: dấu hiệu của viêm khớp ức sườn, các nốt nổi theo đường đi của thần kinh liên sườn.

– Khám bụng: tìm và phân biệt các nguyên nhân từ ổ bụng, dạ dày gây cơn đau dễ nhầm lẫn với đau ngực.

– Khám mạch: đặc biệt thấy các dấu hiệu mất mạch đột ngột, các chi trong tách thành động mạch chủ…

– Đo huyết áp hai tay, một số trường hợp đo cả hai chân.

– Khám thần kinh và các thăm khám khác toàn diện giúp cung cấp thêm thông tin cho chẩn đoán.

3.2. Cận lâm sàng

– Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

– X-quang tim phổi thẳng, nghiêng.

– Xét nghiệm công thức máu, GOT, GPT, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ.

– Marker sinh học cơ tim (TnT; CK-MB…) khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim.

– D-Dimer, fibrinogen khi nghi ngờ tắc mạch phổi.

– Siêu âm tim (nghi ngờ bệnh lý tại tim, màng ngoài tim).

– Chụp CLVT lồng ngực (u, bóc tách động mạch chủ).

– Siêu âm màng phổi, ổ bụng tùy trường hợp.

IV. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc xử trí:

– Cần nhanh chóng chẩn đoán xác định để đưa ra hướng điều trị sớm

– Giải phóng hô hấp: Nằm đầu cao, thở Oxy, dẫn lưu khí trong trường hợp TKMP.

– Kiểm soát huyết động: dùng thuốc hạ áp nêu có tăng huyết áp. Nếu có mạch nhanh, huyết áp tụt cần sử dụng các thuốc vận mạch. Nếu có rối loạn nhịp tim cần điều trị kiểm soát nhịp hoặc chuyển nhịp.

– Điều trị triệu chứng: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây đau ngực, mức độ đau ngực mà sử dụng các thuốc giảm đau khác nhau.

– Điều trị nguyên nhân: Đây là điều trị căn nguyên, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra đau ngực mà bác sĩ sẽ đưa ra những phương án xử trí phù hợp.

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy theo bệnh mà có tiên lượng, biến chứng khác nhau.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trang MSD MANUAL,Theo Andrea D. Thompson, MD, PhD, University of Michigan; Michael J. Shea, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan